United Airlines авиакомпаниясының 173-рейсі - United Airlines Flight 173

United Airlines авиакомпаниясының 173-рейсі
United Airlines Douglas DC-8-61 N8082U.jpg
N8082U, апатқа ұшыраған ұшақ
Апат
Күні28 желтоқсан 1978 ж
Қысқаша мазмұныЖанармайдың сарқылуы байланысты ұшқыш қателігі (жетімсіздігі ситуациялық хабардарлық ) және техникалық қызмет көрсету қателігі шасси
СайтЖақын Портланд халықаралық әуежайы, Портланд, Орегон, АҚШ
45 ° 31′21 ″ Н. 122 ° 29′59 ″ В. / 45.5225 ° N 122.499722 ° W / 45.5225; -122.499722Координаттар: 45 ° 31′21 ″ Н. 122 ° 29′59 ″ В. / 45.5225 ° N 122.499722 ° W / 45.5225; -122.499722
Ұшақ
Ұшақ типіMcDonnell Douglas DC-8-61
ОператорUnited Airlines
ТіркеуN8082U
Ұшудың шығу тегіДжон Кеннеди атындағы халықаралық әуежай, Нью-Йорк қаласы, Нью Йорк, АҚШ
ТоқтатуStapleton халықаралық әуежайы, Денвер, Колорадо, АҚШ
Баратын жерПортланд халықаралық әуежайы, Портланд, Орегон, АҚШ
Жолаушылар181
Экипаж8
Өлім10 (2 экипаж, 8 жолаушы)
Жарақаттар24
Тірі қалғандар179
Портленд Америка Құрама Штаттарында орналасқан
Портланд
Портланд
Орналасқан жері АҚШ
Портланд Орегонда орналасқан
Портланд
Портланд
Орналасқан жері Орегон

United Airlines авиакомпаниясының 173-рейсі -дан жоспарланған рейс болды Джон Кеннеди атындағы халықаралық әуежай жылы Нью-Йорк қаласы дейін Портланд халықаралық әуежайы жылы Портленд, Орегон, жоспарланған аялдамамен Денвер, Колорадо. 1978 жылы 28 желтоқсанда осы бағытта ұшатын әуе кемесінің шассидегі ақаулықтарды жою кезінде жанармай таусылып, қала маңында апатқа ұшырады Портленд маңы NE 157-ші авенюге жақын және шығыс Бернсайд көшесі, бортта 10 адамды өлтіру.[1][2][3][4][5]

Ұшу

173 рейсті капитан Мальбурн «Бадди» МакБром (52 жас), бірінші офицер Родерик «Род» Биби (45) және борт инженері Форрест «Аязды» Менденхалл (41) кіретін тәжірибелі кабинаның экипажы басқарды. МакБром United Airlines компаниясында 27 жыл болды; ол әуе компаниясының ең үлкен ұшқыштарының бірі болды, оның ұшу уақыты 27600 сағаттан асады, оның 5500 сағаты DC-8 капитаны болған. Биби авиакомпанияда 13 жыл болған және 5200-ден астам ұшу сағатын тіркеген. Менденхоллдың ұшу уақыты 3900-ге жуық болды және 11 жыл бойы авиакомпанияда болды. Бірінші офицер мен бортинженердің арасында DC-8-де 2500 сағаттан астам ұшу тәжірибесі болған.[6]

173 рейс Денверден ұшып шықты Stapleton халықаралық әуежайы 15: 47-де MST бортында 189 адам, сегіз экипаж және 181 жолаушы бар. Бағдар бойынша болжамды уақыт - 2 сағат 26 минут, ал Портлендке жоспарланған келу уақыты - 17:13 Тынық мұхитындағы Оңтүстік Америка стандартты уақыты, күн батқаннан кейін шамамен 40 минут. Автоматтық ұшу жоспары мен бақылау жүйесіне сәйкес Портлендке ұшуға қажет отынның жалпы мөлшері 31 900 фунт (14,500 кг) болды. Денвердегі қақпадан шыққан кезде ұшақ бортында шамамен 46 700 фунт (21,200 кг) жанармай болған.

Портланд халықаралық әуежайына жақындаған кезде шасси түсіріліп жатқанда, экипаж әуе кемесінің ауытқуы мен дірілін сезді, ал индикатор шамы жетіспеді. Экипаж ақаулықты диагностикалау үшін ұстау үлгісін сұрады, ал келесі сағат ішінде экипаж Портлендтің оңтүстік-шығыс бөлігінен ұшып өтіп, шассидің күйін анықтап, ықтимал апатты жағдайда қонуға дайындалды. Осы уақыт ішінде ұшқыштар кабинасының үш экипажының ешқайсысы жанармай деңгейлерін тиімді бақыламады, бұл бүкіл сағаттық маневр кезінде тісті берілістің қақпақтарымен 15 ° төмен түсіп, жанармайдың жану жылдамдығын едәуір арттырды.

Экипаж 28Л ұшу-қону жолағына шұғыл қонуға соңғы рет келуге дайындалып жатқанда, олар бірінші және екінші нөмірлі қозғалтқыштарды жоғалтып алды жану, бұл кезде а мамыр күні жарияланды. Бұл 173 рейстен бастап соңғы радиохабар болды әуе қозғалысын басқару; ол әуежайдан оңтүстік-шығыста шамамен алты миль (11 км; 7 миль) қашықтықта орналасқан қала маңындағы Портлендтің елді мекенінің орманды бөлігіне құлады.[6]

Экипаж мүшелерінің екеуі қаза тапты, бортинженер Менденхалл және бортсерік Джоан Уилер; жіктелген екі ауыр жарақат Ұлттық көлік қауіпсіздігі кеңесі (НТСБ) «ауыр», ал төрт ауыр жарақат «жеңіл / жоқ» деп жіктелді. Сегіз жолаушы қайтыс болды, ал 21 адам ауыр жарақат алды.[5][6]

The 304-ші аэроғарыштық құтқару эскадрильясы туралы Әуе күштерінің резерві, Портленд халықаралық әуежайында орналасқан, сол күні кешке ауданда әдеттегі оқу рейстерін өткізді. Осы бөлімнен шыққан әуе кемелері (HH-1H Huey тікұшақтар) апат орнына дереу бағытталды және көптеген аман қалғандарды жергілікті ауруханаларға жеткізді.

Апатты тергеу және есеп беру

NTSB тергеуі шасси түсірілген кезде қатты дыбыс шыққанын анықтады. Бұл ерекше дыбыс қалыптан тыс дірілмен бірге жүрді иә ұшақтың. Қозғалтқыштың дұрыс тартылатын цилиндрлік қондырғысы коррозияға байланысты істен шыққан және бұл дұрыс берілістің еркін құлауына мүмкіндік берді.[7] Ол құлыпта және құлыпта болғанымен, тісті берілістің тез және қалыптан тыс еркін құлауы микросвичті қатты зақымдағаны соншалық, ол ұшқыштарға тісті доңғалақтың құлыптаулы екендігі туралы сигнал беретін ұшақ кабинасындағы жасыл шамға өтпеді. Бұл ерекше көрсеткіштер (қатты шу, діріл, иіссіздік және жасыл жарық жоқ) капитанды қонуды тоқтатуға мәжбүр етті, сондықтан олар мәселені анықтап, жолаушыларды шұғыл қонуға дайындауға уақыт алады. Қонуды тоқтату туралы шешім орынды болғанымен, апат әуе кемесінің экипажы проблеманы анықтаумен қатты сіңіп кеткендіктен, олардың жанармай күйін бақылап, құрлыққа оралу немесе тәуекелге бару уақытын есептей алмағандықтан болды. отынның сарқылуы.[7]

«Қауіпсіздік кеңесі бұл апат қайталанатын проблеманы көрсетеді - ұшақтағы ұшу жүйесінің жұмысындағы ақауларға байланысты жағдай кезінде ұшақ кабинасын басқарудың бұзылуы және командалық жұмыс ... Сондықтан қауіпсіздік кеңесі ұшу экипажы қалған отынды байланыстыра алмады деген қорытындыға келеді. әуежайдан уақыт пен қашықтыққа отынның түсу жылдамдығы, өйткені олардың назары толығымен шассидің ақауларын анықтауға бағытталды ».[6]

NTSB келесі ықтимал себептерді анықтады:[6]

Капитанның әуе кемесінің жанармай күйін дұрыс қадағалай алмауы және жанармайдың төмен күйіне және экипаж мүшелерінің жанармай күйіне қатысты кеңестеріне дұрыс жауап бере алмауы. Бұл барлық қозғалтқыштардың жанармайының сарқылуына әкелді. Оның назар аудармауы шассидің істен шығуы мен қонуға болатын апаттық жағдайға дайындықтан туындаған.

NTSB келесі ықпал етуші факторды анықтады:[6]

Басқа екі ұшу экипажы мүшелерінің не жанармай күйінің маңыздылығын толық түсінбеуі, не капитанға өз мәселелерін сәтті жеткізбеуі

Жанармай жағдайы ұшқыш пен экипажды белгілі бір деңгейде ойлағаны белгілі болды. Кокпит жазбаларының стенограммасы осыны растайды.[8] Сол кездегі бұқаралық ақпарат құралдарының хабарлауынша, сол модельдегі әуе кемесінде жанармай күйін өлшейтін аспаптарда жалпыға мәлім проблема болған жоқ.[дәйексөз қажет ]. Мәселе ішінара кеңінен танымал болмады, өйткені коммерциялық ұшақтар әрдайым 45 минуттық отын қорымен ұшады деп күтілуде. Өлшеуіш проблемасы қауіпсіздік кеңесінің ұсыныстарының бірінде қисайып шешіледі:

FAA инспекторлары экипаждың дайындығы жанармай мөлшерін өлшеу құралдарындағы айырмашылықты күшейтеді және жаңа жүйемен ұшатын экипаждар калибр оқуларын қате түсіндіру мүмкіндігі туралы хабардар етсін деп Operations Alert Bulletin шығарыңыз. (II сынып - басымдықты әрекет) (A-79-32)

Тотализатордың жанармай өлшегіші экипаждың ұшудың соңындағы шатасуына ықпал еткен болуы мүмкін болғанымен, NTSB баяндамасында капитан мұндай жағдайдың туындауына ешқашан жол бермеуі керек екендігі баса айтылды. NTSB осы мәселені шешу үшін келесі ұсыныстар берді:

Барлық авиакомпанияларды пайдалану инспекторларына операциялық бюллетень шығарыңыз, оларды тағайындалған операторлардан олардың экипаж мүшелерінің принциптеріне сай болуын қамтамасыз етуге шақырыңыз. ұшу палубасының ресурстарын басқару, капитандар үшін қатысу менеджментінің артықшылығына және басқа кабинаның экипаж мүшелеріне талапты болуға ерекше назар аудару. (II сынып, басымдықты әрекет) (X-79-17)

Салдары

Бұл оқиғадан кейінгі NTSB ұсынысы, палуба ресурстарын басқару мәселелерін шеше отырып, авиакомпания экипаж мүшелерін оқыту тәсіліндегі үлкен өзгерістердің генезисі болды. Оқытудың жаңа түрі экипаждың нашар координациясы, жоғалту сияқты мінез-құлықты басқару проблемаларын шешті ситуациялық хабардарлық және авиациялық оқиғаларда жиі байқалатын сот қателіктері. Ол іске қосылған деп есептеледі экипаж ресурстарын басқару[9] (CRM) авиакомпанияларды оқытудағы революция. NTSB ұсынымынан бірнеше апта өткен соң, NASA үкімет пен сала мамандарын осы тренингтің ықтимал жетістіктерін тексеру үшін жинау үшін конференция өткізді.[10]

United Airlines авиакомпаниясы 1981 жылы пилоттарға арналған саладағы алғашқы CRM құрды. Бұл бағдарлама қазір бүкіл әлемде қолданылады, сондықтан кейбіреулері United 173 апатын авиация тарихындағы маңызды оқиғалардың бірі деп атады.[11] CRM ұсынымын жазған NTSB әуе қауіпсіздігі жөніндегі тергеушісі авиациялық психолог Алан Диль болды.[12][13]

Осы апатты тергеуге тағайындалған Диль оның бірнеше басқа ірі авиакомпанияларға ұқсас екенін түсінді United Airlines авиакомпаниясының 2860-рейсі бұл 173 рейске бір жылдан сәл бұрын және дәл осындай жағдайларда болған; 401. Шығыс әуе желілері; және Тенерифе әуежайындағы апат.[14] Диль НАСА-ның Эмес ғылыми-зерттеу орталығында жүргізіліп жатқан зерттеулермен таныс болған және бұл оқыту тұжырымдамалары ықтималдығын азайтады деп сенген адамның қателігі.[9][13][өзін-өзі жариялаған ақпарат көзі ]

Апат үшін жауапты болған капитан МакБром ұшқыш лицензиясынан айырылып, көп ұзамай United Airlines авиакомпаниясында зейнетке шықты. Ол қалған жылдарын апат кезінде алған жарақатына байланысты денсаулық мәселелерімен күресумен өткізді өкпе және простата қатерлі ісіктері. 1998 жылы апаттан аман қалғандардың кездесуінде Мак-Броммен сөйлескен отбасы мүшелері мен жолаушылар оны апаттағы рөлі үшін кінәлі деп санаған «сынған адам» деп хабарлады.[15] Ол 2004 жылы 9 қазанда 77 жасында қайтыс болды.[16]

Тірі қалған жолаушылардың бірі, 1978 ж. Сегіз жасар балаға 1984 жылы Портленд қазылар алқасы авиакомпаниядан 900 000 АҚШ доллары көлемінде зиян келтірді. Ол жарақат алып, оның ата-анасы да қаза тапты.[17]

2018 жылдың ақпанында жарияланған, Апатқа ұшырау курсы Джули Уиплдің авторы[18] апат түніндегі оқиғаларға, тергеу мен апат салдарларына назар аударады.

Осыған ұқсас апаттар

Қону механизмінің индикатор шамдарының ақаулары салдарынан болған басқа авиациялық оқиғаларға:

  • 1963 жылы дәл осындай жағдай болды Аэрофлот Ту-124 маңында екі сағат айналып өткеннен кейін жанармайдың сарқылуына байланысты Нева өзеніне құяды Пулково әуежайы, ал экипаж шассидегі ақаулықтарды жоюға тырысты. Бортта болғандардың бәрі аман қалды.
  • 933. Скандинавия авиакомпаниясының ұшу жүйесі жақындаған кезде 1969 жылы 13 қаңтарда мұхитқа құлады Лос-Анджелес халықаралық әуежайы, сонымен қатар а DC-8. Моторлы қондырғы түскеннен кейін мұрын тісті дөңгелегінің жасыл шамы жанбай қалды. SAS кабинасының экипажы мұрын тісті доңғалақтың жасыл шамының жоқтығын анықтауға тырысқаны соншалық, олардың DC-8-62 ұшағы ұшып-қону жолағына жетпей мұхитқа құлағанға дейін олардың түсу жылдамдығын жоғарылатуға мүмкіндік берді.
  • 401. Шығыс әуе желілері,[19] кезінде болған кезде апатқа ұшырады ұстау үлгісі Эверглейдте, батыстан Майами халықаралық әуежайы 1972 жылы 29 желтоқсанда Флоридада.[9] Шығыс экипажы мұрын тісті доңғалақтың индикаторы мәселесімен айналысып, кездейсоқ автопилотты ажыратып, ұшақтың баяу түсуіне және Эверглейдке соғылуына себеп болды. Ары қарай тергеу барысында мұрын тісті дөңгелегі құлыптаулы екені анықталды.
  • LOT 7 рейсі жанында құлады Okęcie әуежайы жылы Варшава, Польша, 1980 жылғы 14 наурызда. Ұшу экипажы қонуға арналған қондырғының индикаторы ақаулы болғандықтан қонуды тоқтатқан болатын, және әуе кемесі оларды айналып өту кезінде қозғалтқыштың байланысты емес ақаулығына ұшырады.
  • United Airlines авиакомпаниясының 2860-рейсі жылы тауға соғылды Wasatch диапазоны Юта штатында 1977 жылғы 17 желтоқсанда, электрмен байланысты мәселелерді шешуде. Ұшу экипажына ұстау туралы дұрыс емес нұсқаулар берілген, содан кейін диспетчер радионы компанияның техникалық қызмет көрсету персоналымен сөйлесу кезінде пайдалану кезінде қол жетімді болмады.

Одан басқа, Avianca рейсі 52 соқтығысып қалды Нью-Йорк қаласы 1990 жылдың 25 қаңтарында, ұшу кезінде үш ұстамалық қалыпқа салынғаннан кейін жанармай таусылғаннан. Әуе қозғалысын басқару әуе кемесінің жағдайы туралы хабардар болған жоқ.

Бұқаралық мәдениетте

  • 173 рейстегі оқиғалар «Сәтсіздікке бағдарланған», а 12 маусым (2012) канадалық телехикаяның сериясы Мамыр күні[20] (деп аталады Air Emergency АҚШ-та және Әуе апаттарын тергеу Ұлыбританияда және әлемнің басқа жерлерінде).

Сондай-ақ қараңыз

Әдебиеттер тізімі

  1. ^ Баум, Боб (1978 ж. 29 желтоқсан). «Портландтағы реактивті ұшақтың құлауында 10 адам қаза тапты». Евгений Тіркеу-күзетші. (Орегон). Associated Press. б. 1А.
  2. ^ «Мен жай ғана ұшақтағы тесіктен шықтым». Spokane Daily Chronicle. (Вашингтон). UPI. 29 желтоқсан 1978 ж. 1.
  3. ^ «Ақырет реактивті ұшақтың қондырғысы жұмыс істеді». Хабарламашы-шолу. (Спокане, Вашингтон). Associated Press. 30 желтоқсан 1978 ж. 1.
  4. ^ «DC-8 апатына күдікті отынның жетіспеушілігі». Евгений Тіркеу-күзетші. (Орегон). байланыс қызметтері. 30 желтоқсан 1978 ж. 1А.
  5. ^ а б «Портленд маңында DC-8 апатына ұшқыш кінәлі». Евгений Тіркеу-күзетші. (Орегон). Associated Press. 7 маусым 1979 ж. 1А.
  6. ^ а б c г. e f «United Airlines, Inc., McDonnell-Douglas DC-8-61, N8082U, Портленд, Орегон, 28 желтоқсан 1978 ж.» (PDF). ntsb.gov. Ұлттық көлік қауіпсіздігі кеңесі. 7 маусым 1979. NTSB / AAR-79-07. Алынған 20 қаңтар 2010.
  7. ^ а б Уиппл, Джули Доран (2015). 173. Күшті ұшу (магистрлік диссертация). Портленд, Орегон: Портленд мемлекеттік университеті. 13-15, 37 бет. ISBN  9781321903607. № 1593906 құжат - ProQuest Dissertations Publishing арқылы.
  8. ^ «Тергеу: United Airlines 173 рейсі». Airdisaster.com. Архивтелген түпнұсқа 2009 жылғы 4 наурызда. Алынған 30 наурыз 2009.
  9. ^ а б c «Жаңа кітап авиациялық апаттарды қалай зерттейтінін және әуе қауіпсіздігін жақсарту үшін сахна артында не болатынын ашты». PRWeb. Алынған 27 мамыр 2016.
  10. ^ Cooper, G. E., White, M. D., & Lauber, J. K. (Eds.). (1980). Ұшақ айлағындағы ресурстарды басқару: NASA / Industry шеберханасының материалдары (NASA CP-2120). Моффет Филд, Калифорния: NASA - Ames зерттеу орталығы NASA конференциясы
  11. ^ «Авиацияны өзгерткен 10 ұшақ апаты». Танымал механика. 29 тамыз 2007 ж.
  12. ^ "Сәтсіздікке назар аударды ". Мамыр күні. Маусым 12 (2012). 11 наурыз 2013 жыл.
  13. ^ а б Диэл, Алан Е. Ph.D (18 наурыз 2013). Әуе қауіпсіздігі жөніндегі тергеушілер: Ғылымды өмірді құтқару үшін пайдалану - бір уақытта бір апат. Xlibris корпорациясы. ISBN  978-1-4797-2895-4.
  14. ^ Циркулярлық 153-Ан / 56 (1978), Халықаралық азаматтық авиация ұйымы, Монреаль, Канада.
  15. ^ «Малберн МакБром, өліммен ұшатын ұшқыш». alt.obituaries.narkive.com. Narkive. 17 қазан 2004 ж.
  16. ^ «Малберн А. Макборм». АҚШ-тың өлім индексі. FamilySearch. Алынған 28 сәуір 2015.
  17. ^ «Ұшақ апатынан зардап шеккен адамға 900 000 доллар сыйақы тағайындады». Евгений Тіркеу-күзетші. (Орегон). Associated Press. 30 наурыз 1984. б. 13А.
  18. ^ ISBN  0692070400; ISBN  978-0692070406
  19. ^ NTSB есебі: Eastern Airlines, Inc, L-1011, N310EA, Майами, Флорида, 1972 жылғы 29 желтоқсан, NTSB (есеп нөмірі AAR-73/14), 1973 жылғы 14 маусым
  20. ^ «Сәтсіздікке назар аударды». Мамыр күні. 12 маусым. 2012 жыл. Discovery Channel Canada / National Geographic Channel.

Әрі қарай оқу

Сыртқы сілтемелер