Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық - Health care fraud

Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық кіреді «жылан майы «маркетинг, медициналық сақтандыру алаяқтық, есірткіге қатысты алаяқтық, және медициналық алаяқтық. Медициналық сақтандырудағы алаяқтық компания немесе жеке тұлға сақтандырушыны немесе денсаулық сақтаудың мемлекеттік бағдарламасын, мысалы, алдау кезінде орын алады Медикер (Америка Құрама Штаттары) немесе оған теңестірілген мемлекеттік бағдарламалар. Мұны жасау тәсілі әртүрлі, алаяқтықпен айналысатын адамдар әрқашан заңды айналып өтудің жаңа тәсілдерін іздейді. Көмегімен пайдалану арқылы алаяқтықтан келтірілген залалды қалпына келтіруге болады Жалған шағымдар туралы заң, көбінесе астында Qui tam жеке тұлғаны «болғаны үшін марапаттайтын ережелерысқырғыш «, немесе релятор (заң).[1]

Соңғы жаңалықтар мен статистика

The ФБР деп есептейді Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық американдық салық төлеушілерге жылына $ 80 млрд.[2] Оның 2,5 млрд. Доллары арқылы өндірілді Жалған шағымдар туралы заң істер 2010 ж. қаржы жылы. Бұл істердің көпшілігі сотта қаралған Qui tam ережелер.

2010 жылдың ішінде сыбдырушылар істерді алға тартуға қатысқаны үшін барлығы 307 620 401,00 доллар төленді.[3]

Түрлері

Бірнеше түрлі схемалар бар[4] алдау үшін қолданылады Денсаулық сақтау жүйесі.

  • Көрсетілмеген қызметтер үшін төлем
  • Қызметтерді кодтау
  • Элементтерді кодтау
  • Талаптардың көшірмесі
  • Бөлу
  • Шамадан тыс қызметтер
  • Қажет емес қызметтер
  • Қайтарулар
  • Медициналық кітапшаға жазбаларды көшірді және жапсырды[5]

Көрсетілмеген қызметтер үшін төлем

Көбінесе Medicare-де ешқашан болмаған нәрселер үшін есеп айырысу әдісі ретінде жасалады. Бұл Медикерде тіркелгендердің қолтаңбаларын қолдан жасауды және пара беруді немесе «қайтару «сыбайлас жемқорлықпен айналысатын медициналық мамандарға.[4]

Қызметтерді кодтау

Медициналық есепшоттар жасау, іс жүзіндегі процедурадан гөрі қымбатқа қызметтерге арналған.[4]

Элементтерді кодтау

Қызметтердің кодталуына ұқсас, бірақ медициналық техниканы қолданумен байланысты. Мысал - бұл Medicare-ді электрмен жабдықтауға арналған шоттар мүгедектер арбасы науқасқа қолмен мүгедектер арбасын беру кезінде.[4]

Талаптардың көшірмесі

Бұл жағдайда провайдер дәл осындай заң жобасын ұсынбайды, бірақ көрсетілген қызмет үшін Medicare-ден екі рет ақы алу үшін күн сияқты кейбір кішкене бөліктерін өзгертеді. Бір талаптың екі рет берілуінен гөрі, бір қызмет төлемі екі рет төлену үшін екі рет төленеді.[4]

Бөлу

Белгілі бір қызметке арналған шоттар уақыт өткен сайын есеңгіреген болып көрінетін бөлшектер түрінде ұсынылады. Әдетте бұл қызметтер біріктірілген кезде арзанға түседі, бірақ талапты манипуляциялау арқылы Медикерге жоғары төлем есептеледі, нәтижесінде алаяқтық жасаған тарапқа жоғары төлем төленеді.[4]

Шамадан тыс қызметтер

Медикерден нақты күтім деңгейі талап етілетіннен үлкен нәрсе төленген кезде пайда болады. Оған медициналық жабдықтар, сондай-ақ қызметтер кіруі мүмкін.[4]

Қажет емес қызметтер

Шамадан тыс қызметтерден айырмашылығы, бұл алаяқтық схема емделушінің жағдайына ешқандай қатысы жоқ, мысалы, тобығы созылған науқасқа арналған карточка-кардиограмма сияқты медициналық көмекке шағымдар түскен кезде пайда болады.[4]

Қайтарулар

Қайтарулар ақшалай қаражат, зергерлік бұйымдар, ақысыз демалыс, корпоративті демалу немесе медициналық қызметкерлерді белгілі бір медициналық қызметтерді пайдалануға мәжбүрлеу үшін қолданылатын басқа да сыйлықтар сияқты сыйақылар. Бұл қажет емес жағдайда МРТ қолдану үшін ақшаны қайтарып алу немесе белгілі бір дәрі-дәрмектің тағайындалуы мен қолданылуын азғыру үшін фармацевтикалық компания қаржыландыратын дәрігердің / пациенттің шегінуі болуы мүмкін.[4] Заңсыз соққы болуы мүмкін төлемнің басқа түрлеріне іс-шаралардағы ақылы сөйлеу позициялары, консультациялық келісімшарттар және ғылыми гранттар жатады.[6]

Алаяқтықтың осы түрімен айналысатын адамдар Федералды Анти-Кикбэк туралы ережеге бағынады.

Мысалдар

Бұл жағдайда АҚШ бұрынғы рел. Donigian vs. St. Jude Medical, Inc., № 06-CA-11166-DPW (Д. Массачусетс). Сент-Джуд Медикал, Инк., Дәрігерлерге ақшаны қайтару туралы тыныш айыптаулар үшін 16 миллион доллар төлеуге келіскен. Сыбырлаушы ойын-сауықтан бастап спорттық іс-шараларға билеттер мен басқа сыйлықтарға дейінгі кикбактердің табиғаты туралы инсайдерлік толық ақпарат бере алды. Релятор бұл жағдайда 2,64 миллион доллармен марапатталды.[дәйексөз қажет ]

Іс Америка Құрама Штаттары және басқалар. Джим Конрад және Констанс Конрад қарсы орман фармацевтика, Инк, және басқалар, № 02-cv-11738-NG (Д. Массачусетс) есірткі сататын Левотроид есімді есірткі өндірушісіне қатысты, ол FDA ешқашан мақұлдамаған. Бұл айыптаулар 42,5 миллион долларға шешілді, себебі көптеген сыбайластар болжам бойынша алаяқтық туралы толық ақпарат беру үшін алға шықты. Бұл жағдайда реляторларға ұжымдық сыйақы 14,6 миллион доллардан асқан.[дәйексөз қажет ][7]

Электрондық медициналық кітапшаға көшірілген және жабыстырылған жазбалар алаяқтық болып саналуы мүмкін. АҚШ-тың Ардагерлер ісі жөніндегі департаменті, Алабама штатындағы Монтгомери мекемесіндегі ардагерлердің денсаулық сақтау басқармасының пульмонологы басқа дәрігерлер енгізген деректерді өзі қол қойған электронды медициналық карталарға көшірді. Медициналық инспектордың VA кеңсесі бұл тұжырымды 2013 жылы Конгресске хабарлады.

БАӘ-де кейбір дәрігерлер мен аурухана менеджерлері көптеген алаяқтық жасады. Олар қосымша ақша табу үшін қажет емес операцияларды жасайды. [8] [9]

Бұл жағдайда АҚШ бұрынғы рел. Браун қарсы Celgene Corp., CV10-3165, есірткі компаниясы Celgene сот қарсаңында 280 миллион доллар төлеуге келіскен.[10] Шешім компанияның қатерлі ісікке қарсы дәрілерді Thalomid және Revlimid-ті FDA-да мақұлданбаған қолдану үшін сатқаны және сатқаны туралы айыптауларды шешті.[11]

Алаяқтық туралы есеп беру

Алаяқтық туралы хабарлаудың көптеген әдістері бар. Егер пациент немесе медициналық көмекші денсаулық сақтау саласындағы алаяқтықты көрдім деп санаса, оларды ФБР-ға жергілікті кеңсе, телефон немесе онлайн кеңестер формасы арқылы хабарласуға шақырамыз.

Алайда, егер олар үкіметтің болжамды алаяқтық туралы тергеуді белсенді түрде жүргізгісі келсе, оларға мамандандырылған тәжірибелі фирманың заң кеңесімен байланысуға шақырылады. Qui tam бойынша сот ісін жүргізу Жалған шағымдар туралы заң. Жақсы заң тобы әлеуетке кеңес бере алады сыбдырушылар олардың құқықтары, қорғаныстары және алаяқтыққа жетекшілік ететін топқа қарсы істі дәлелдеу үшін қандай дәлелдер қажет екендігі.

Сондай-ақ қараңыз

Әдебиеттер тізімі

  1. ^ «Әділет департаменті». Әділет департаменті.
  2. ^ «ФБР-Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық». ФБР.
  3. ^ «Денсаулық сақтау және халыққа қызмет көрсету департаменті және әділет департаменті; денсаулық сақтау алаяқтық пен асыра пайдалануды бақылау бағдарламасы 2010 қаржы жылына арналған жылдық есеп» (PDF). 2011 жылғы қаңтар.
  4. ^ а б c г. e f ж сағ мен «Қаржылық қылмыстар туралы есеп 2006». ФБР. 2006 ж.
  5. ^ VA инспекторы Алабама дәрігерінің әрекеттері сақтандыру алаяқтық болуы мүмкін дейді. АҚШ БҮГІНГІ ЖЕЛІ Мэри Троян. Montgomery Advertiser 29 шілде, 2014 ж. http://usat.ly/1mYBGqf
  6. ^ «Кикбэк деген не?». Сыбырлаушылар.
  7. ^ «Есірткі жасаушы орман кінәлі деп санайды». Әділет департаменті. 2010-09-15.
  8. ^ Loy Machedo (3 қаңтар 2019). «ШОК-РЕПОРТАЖ - БАӘ экс-дәрігері БАӘ ауруханаларында болған оқиғаны мойындады» - YouTube арқылы.
  9. ^ «Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық пен ысыраптан миллиардтаған шығын». Ұлттық.
  10. ^ «Табыстар». GBB заңды.
  11. ^ «Селген алаяқтық айыптауларды жою үшін 280 миллион доллар төлеуге келіседі». Әділет департаменті.

Сыртқы сілтемелер