405. АҚШ авиакомпаниясы - USAir Flight 405

405. АҚШ авиакомпаниясы
F28laguardiacrash1992.jpg
N485US қалдықтары қалпына келтірілді Жуып жатқан шығанақ
Апат
Күні1992 жылғы 22 наурыз
Қысқаша мазмұныАтмосфералық мұздану дұрыс емес болғандықтан құю рәсімдер, ұшқыш қателігі, ҰҚЖ экскурсиясы[1]
СайтЖуып жатқан шығанақ
жақын LaGuardia әуежайы, Патшайымдар, Нью Йорк, АҚШ
40 ° 46′15.56 ″ Н. 73 ° 51′17.47 ″ В. / 40.7709889 ° N 73.8548528 ° W / 40.7709889; -73.8548528Координаттар: 40 ° 46′15.56 ″ Н. 73 ° 51′17.47 ″ В. / 40.7709889 ° N 73.8548528 ° W / 40.7709889; -73.8548528
Ұшақ
Ұшақ типіFokker F28-4000 стипендиясы
ОператорUSAir
IATA рейсі №US405
ИКАО рейсі №АҚШ 405
Қоңырау белгісіUS AIR 405
ТіркеуN485US
Ұшудың шығу тегіLaGuardia әуежайы
Баратын жерКливленд Хопкинс халықаралық әуежайы
Оккупанттар51
Жолаушылар47
Экипаж4
Өлім27
Жарақаттар21
Тірі қалғандар24

405. АҚШ авиакомпаниясы арасында тұрақты жоспарланған ішкі жолаушылар рейсі болды LaGuardia әуежайы жылы Патшайымдар, Нью-Йорк қаласы, Нью Йорк, және Кливленд, Огайо. 1992 жылы 22 наурызда а USAir Fokker F28, тіркеу N485US,[2] маршрутпен ұшып бара жатып, нашар ауа-райында ішінара төңкерілген күйде апатқа ұшырады Жуып жатқан шығанақ, LaGuardia-дан көтерілгеннен кейін көп ұзамай.[3] Жаяу жүргіншілер жолы ұшу-қону жолағынан көтерілді, бірақ ұшақ жерден көтеріле алмай, жерден бірнеше метр биіктікте ғана көтерілді. Содан кейін әуе кемесі ұшу-қону жолағынан ауытқып, ұшу-қону жолағының соңына таман Флушинг шығанағына келіп демалуға дейін бірнеше кедергілерді соқты. Борттағы 51 адамның 27-сі, оның ішінде капитан мен салон экипажының мүшесі қаза тапты.

Осыған ұқсас апат үш жыл бұрын, қашан болған Онтарионың әуе рейсі 1363 ұшқаннан кейін көп ұзамай құлады Драйден аймақтық әуежайы мұз қанаттар мен корпуста жинақталғаннан кейін. 69 жолаушы мен экипаждың 24-і қаза тапты.

Кейінгі тергеу нәтижесінде анықталды ұшқыш қателігі, жеткіліксіз құю LaGuardia-дағы процедуралар және бірнеше ұзаққа созылған кідірістер, қанаттар мен ұшақтарда көп мөлшерде мұз жиналды. Бұл мұз бұзылды ауа шығыны реактивті ұшақтың үстінен сүйреу және төмендету көтеру, бұл ұшақтың ұшу-қону жолағынан көтерілуіне жол бермеді.[1]:77 The Ұлттық көлік қауіпсіздігі кеңесі ұшақ экипажы ұшақтың ұшу-қону жолағына қарай жүруімен жер үсті трафигі кешіктірілгеннен кейін пайда болған мұздың мөлшері туралы білмейді деген қорытындыға келді. Сондай-ақ, есепте апатқа себеп болған фактор ретінде әуе кемесінің өз ұшуын тым ерте жылдамдықпен бастағанын атап өтті.

Тергеушілер, сондай-ақ, LaGuardia-дағы кастрюляциялау процедуралары талапқа сай емес деп тапты. Әуе кемесі 35 минутқа дейін кідіріске ұшыраған кезде, олар әуежайда және Америка Құрама Штаттарының көптеген коммерциялық авиакомпаниялары қолданып жүрген сұйықтық сұйықтығы небәрі 15 минут ішінде тиімді болғанын анықтады. Апат мұздың әуе кемелеріне әсерін бірнеше зерттеуге және алдын алу техникасына бірнеше ұсыныстар әкелді.

Ұшу тарихы

АҚШ авиакомпаниясы Fokker F28, апатқа ұшыраған ұшаққа ұқсас

Апатқа ұшыраған реактивті а Fokker F28 Жылы шығарылған 4000 сериялы ұшақ Нидерланды. Екі моторлы, орташа қашықтыққа ұшатын Fokker F28 95 жолаушыны тасымалдауға арналған. Апатқа ұшыраған нақты ұшақ АҚШ-та N485US ретінде тіркелген. Ол алдымен жеткізілді Piedmont Airlines 1986 жылдың тамызында және оны USAir сатып алды (US Airways ) үш жылдан кейін 1989 жылдың тамызында Пьемонт пен USAir біріктірілген. N485US апат кезінде барлығы 12 462 ұшу сағатын жинады.[1]:86

F28 және тағы төрт коммерциялық ұшақты басқаруға толықтай жарамды 44 жастағы капитан Уоллес Дж. Мажур II, шамамен 9820 ұшу сағатын жинады, оның 2200 сағаты F28-де болды. Бастапқыда Майжер F28 бірінші офицері ретінде Piedmont Airlines авиакомпаниясына 1985 жылы қабылданды. Кейін ол бірінші офицер, содан кейін капитан ретінде қызмет ету үшін қайта тағайындалды. Boeing 737, бірақ ақырында компанияның кемшіліктері салдарынан F28 капитанына оралды.[1]:84 The New York Times деп хабарлады:

Мажур өз жолаушыларын қуантуды армандайтын адам еді, егер оларды қуантса, онда ол өзінің авиакомпаниясын да қуантады. Ол достарымен саяхатшыларды уақытында межелі жерге жеткізіп берудің қаншалықты маңызды екендігі және USAir-дің уақытында жасаған рекордын мақтан тұтатыны туралы жиі айтқан. Бәрібір ол кітапта сақ болған ұшқыш ретінде бейнеленді.[4]

Бірінші офицер, 30 жастағы Джон Рачуба 1989 жылы Пьемонтқа жұмысқа қабылданған. Апат болған кезде, компанияның жазбаларында оның 4507 ұшу сағаты жиналғаны көрсетілген, оның 29 сағаты F28-де болған. Рачуба борт инженері сертификатына ие, турбоактивті қозғалтқышқа арналған рейтингі бар және мерзімі 1987 ж. 16 тамызда берілген нұсқаушы сертификаты бар. Федералды авиациялық әкімшілік федералдық емес басқару мұнараларына лицензия. Бұған дейін ол а бортинженер Boeing 737s және Boeing 727s.[1]:85

Екі стюардесса Дебра Эндрюс Тейлор және Дженис Кинг болды. Артқы секіргіште отырған Дженис Кинг апат кезінде қайтыс болды.[дәйексөз қажет ]

Апат

Ауа-райының қолайсыздығы, рельефті бұзу, таксилердің кешігуі

Ан НТСБ 405-рейстің ұшу-қону жолағының сол жағына қарай бұрылып, су сорғышына соғылғанын көрсететін ұшу схемасы

Ұшақ ұшып шықты Джексонвилл халықаралық әуежайы, Флорида, апаттан бірнеше сағат бұрын, бірақ Джексонвиллден кету Нью-Йорктегі ауа-райының қолайсыздығынан және реактивті ұшаққа отырмауға шешім қабылдаған жолаушының багажын алып тастағанымен кейінге шегерілді.[1]:1 The аспаптық тәсіл қону сәтсіз болды және әуеде қонуды күткен кезде реактивті ұшақ айтарлықтай кешіктірілмеді, бірақ Ла Гвардиядағы такси жолдарындағы кептелістер әуе кемесінің қақпаға келуін кешіктірді.[1]:2

Кестеден бір сағат алты минутқа кешігу,[1]:2 реактивті B1 қақпасына келді, онда ұшқыш жердегі механикке өзінің ұшағы «баруға жақсы» деп кеңес берді.[1]:2 Содан кейін әуе кемесінің экипажы аэропорттағы қондырғыларды пайдалану үшін ұшақты түсірді. Ауа-райының қолайсыздығы жақсарған жоқ, өйткені реактивті Ttype I сұйықтығымен қыздырылды, қыздырылған 50/50 сумен /гликол қоспасы.[1]:2 Осы процестің аяқталуынан кейін екі құшақтайтын жүк көлігінің біреуі реактивті механикалық ақаулар болған кезде итеруді кейінге қалдырды. Автокөлік құралы 20 минут ішінде қозғалыссыз қалыпта тұрды, бұл ұшақ экипажы оралғаннан кейін ұшу-қону алаңына ұшып кетуіне жол бермеді.[1]:2

Бөлшектеу машинасы жөнделгеннен кейін, ұшқыш экипаж өздерінің ұшақтарында серуендеу жүргізбесе де, USAir процедуралары оларды орындауды талап етпесе де, екінші рет сүңгілеуді сұрады. Екінші құлаудан кейін LaGuardia жердегі басқару 405-рейске 13-ші ҰҚЖ-ға таксиге баруға рұқсат берді. Ұшақ экипажы ұшуды аяқтады ұшу алдындағы бақылау тізімі такси кезінде.[1]:3

Қозғалтқыш мұзға қарсы Такси кезінде екі қозғалтқыштың қорғанысы қосылды. Капитан жолаушыларға: қақпақтар такси кезінде тұра береді,[1]:2 және оларды кері тартылған күйде көруге алаңдамау керек.[4] Ол қақпақтардың орналасуын еске түсіру үшін қақпақтың тұтқасына бос кофе кесесін қойды,[1]:2 көптеген ұшу экипаждары қолданатын рәсім.[1]:3 Капитан бірінші офицерге АҚШ-тың ұшып-қону жолақтарының стандартты процедураларын қолданатынын, оған 18 ° қақпақты қолдануды айтты, сонымен қатар олар ұшып-қонып ұшатындығын айтты V1 жылдамдығы 110 түйін.[1]:55[5]

LaGuardia үшін ауа-райы туралы есептер көрсеткендей, апат болған түні барлық такси жолдары жұқа қар жамылғысымен жабылған. 13-ұшу-қону жолағы жыртылған, өңделген болса да, дымқыл қардың жұқа қабатымен жабылған мочевина, және тегістелген.[1]:12–13,47

The бірінші офицер қарды «ауыр емес, үлкен үлпектер жоқ» деп сипаттады.[1]:2 Ол билікке қардың ұшақтан сырғып кетіп жатқанын және ұшақтың тұмсығы сулы қабатпен жабылғанын айтты.[1]:2 Ол ұшақтың қанатына орналастырылған жарықты қолданып, олар ұшуға тырысар алдында бірнеше рет мұз белгілерін тексерді.[1]:3 Ұшқыш та, ол да қанатта немесе қара жолақта ластанудың қандай-да бір белгілерін көрмеді, сондықтан үшінші құюға қарсы шешім қабылдады.[6] Ол тергеушілерге қанатты «мүмкін 10 рет, бірақ кем дегенде үш рет» тексергенін айтты.[1]:3 Ол қарды қатты деп санамайтынын және қарды соққан жел есімде жоқ екенін айтты.[1]:2 Бірінші офицер салық салу кезінде олар қанаттарға бірнеше рет қарады деп мәлімдеді. Ұшу сәтіне жақын уақытта ол «маған жақсы көрінеді, қара жолақ айқын» деді.[1]:3

Такси кезінде әуе кемесінің экипаж мүшелері реңкті бұзу процедураларын талқылады. Бірінші офицер ұшқышқа кезекте тұрған ұшақ «біз үшін қанаттарымызды ашық ұстауы мүмкін» деген ұсыныс жасады. Пилот жауап берді: «бұл біздің де тоңуымызға себеп болуы мүмкін ... мен оған онша жақын болғым келмейді».[1]:92 Кейінірек, бірінші офицер: «Мына заттардың бәрін қараңыз. Бұл не?» оған ұшқыш «менің ойымша құм, мочевина құмы» деп жауап берді.[1]:98

405 рейстің артында жүрген таксидің ұшқышы, Northwest Airlines 517 рейс, а Boeing 757, ол 405-рейстің қанатының жоғарғы жағын жақсы көретіндігін және фюзеляжда USAir басылымын «бұлыңғырлау» үшін жеткілікті мөлшерде қардың болғанын, бірақ қанаттары айқын болғанын мәлімдеді.[1]:3 Ол қар «бәрі тоқтады» деп санады және қар жауғаннан гөрі сыпырғыш, соқалар сияқты көлік құралдарының көптігіне алаңдады.[1]:3 Екінші офицері Trump Shuttle 405-рейс такси жүргізіп тұрған уақытқа қонған 1541 рейсі олардың Boeing 727 «қонғаннан кейінгі серуендеуімде көп қар жинады, бірақ аяқталғанға дейін жаңбыр көп болған сияқты» деп айтты.[1]:3 Ол 405 рейсін «өте таза ұшақ» деп сипаттады. Ол мөлдір мұз туралы түсінік бере алмайтынын, бірақ қанаттары мен фюзеляждары қардан таза екенін айтты.[1]:4

Жоспарланған кестеден бірнеше сағатқа кешіккен реактивті ұшақ ҰҚЖ-ға жете алмай кешіктірілді. Ауа-райы Ла Гуардияда құрлықтағы трафикті тудырды, ал ұшақтар кезектері ұшуға рұқсат күтіп тұрғаны хабарланды. Тергеушілердің пайымдауынша, ұшақ қақпадан ҰҚЖ-ға дейін таксиге 25 минуттан 45 минутқа дейін барған.

Флушинг-Бей, Нью-Йорк, онда әуе кемесі жартылай төңкерілген күйде демалды

Апат

Ұшуға рұқсаттан кейін контроллерлер, ұшу экипажы әуеге көтерілу процедурасын бастады және бірінші офицер 80-ге бағдар жасады түйіндер, және бірнеше секундтан кейін V1 көп ұзамай а VR шақыру. V кейін шамамен 2,2 секундR үндеу, мұрын тісті жерді қалдырды. Қорытынды есепте «бірінші офицер ұшуды айналу кезінде қалыпты деп сипаттады. Ол діріл, үдеу жылдамдығы, қоршаған шу мен [немесе] басқарумен ешқандай проблема болмайтынын айтты».[1]:4 Алайда, The New York Times «бірнеше жолаушы [ұшақтың] жеткілікті жылдам жүрмейтінін сезді» деп хабарлады.[4]

Бірінші офицер бұл «біз лифтті жоғалтқан сияқтымыз» деді.[1]:6 Капитан қанаттарын теңестіруге тырысқанда, экипаж оң рульді қолданып, ұшақты жерге қаратып, төмендегі судан аулақ болды. Апат туралы хабарламада «бірінші офицердің айтуынша, олар ұшақтың ұшпайтындығымен келісетін көрінеді және олардың басқару кірістері үйлесімді болды».[1]:6 Рачуба мен Мажур мұрындарын тегіс етіп ұстауға тырысты, бірақ кейінірек Рачуба «ауыр бақылау кірістері» жасамағанын мәлімдеді.[1]:6 Бұдан әрі қорытынды есепте «бірінші офицер электр тұтқаларына қол тигізбегенін мәлімдеді» деп атап өтілді.[7] Кейінірек бірінші офицер тергеушілерге ұшу экипажының негізгі бағыты қауіпсіз қонуға болатын жерді табу екенін айтты.[4]

Жер астынан шыққаннан кейін бес секундтан кейін ұшақтың сол қанаты 110 фут асфальтқа тырнады, ал таяқ шайқау белсендірілген.[1]:4 Экипаж алты алды дүңгіршек ескертулер,[1]:4 бұрын реактивті банк солға, содан кейін оңға, содан кейін қайтадан солға қарай банктік қызмет ете бастады,[4] жер бетінен бірнеше метр ғана биіктікте. Әуе көлбеу индикаторының екі көрнекі тірегіне соққы берді, қайтадан көтеріліп және қондыру жүйесі маяк және су сорғыш үйі.[1]:6[4]

Фюзеляж Флушинг шығанағының шетіне соғылып, жартылай төңкерілген күйде демалмай тұрып, сол қанат ұшақтың корпусынан бөлініп шықты.[1]:6 Фюзеляж мен кабинаның бөліктері суға батып кетті.[1]:22 Шатасу, бағдарланбаушылық немесе тұзаққа түсу жолаушылардың суға батуына себеп болуы мүмкін, әйтпесе тек жеңіл жарақат пен өмірге қауіп төндірмейтін жарақат алған.[1]:29[8][9] Қорытынды есеп оқылды:

Соққыға дейін жолаушылар тіреуіш позициясын қабылдамады. Ұшақ тынығуға келгенде, салонның алдыңғы бөлігіндегі көптеген жолаушылар төңкеріліп тұрған; тігінен тұрған басқалары бастарына суға батып кетті. Кейбір жолаушылар қауіпсіздік белдіктері ілініп тұрған кезде орындарынан қозғалуға тырысты, ал басқа жолаушылар бағыттың бұзылуынан қауіпсіздік белбеуін тауып, босатуда қиналды. Апаттан кейін жолаушылар ұшақтың алдыңғы және сол жақ бөліктерінде, соның ішінде суда болған көптеген өртте өрттер туралы хабарлады. Жолаушылар салондағы үлкен саңылаулардан қашып кеткендерін мәлімдеді. Жетекші бортсерік пен бірінші офицер бортсеріктің позициясы маңындағы кабина еденіндегі тесіктен қашып кетті. Бірнеше жолаушы салоннан және тізеге дейінгі суға басқаларға көмектескенін хабарлады. Олардың көпшілігі саймен өзенге барып, қабырғаға көтеріліп, жағалаудан асып, тік төбеден төмен қарай ұшып-қону жолағына қарай түсті. Қалғандарына судан жердегі персонал көмектесті.[1]:33

Құтқару әрекеттері, медициналық операция

USAir Flight 405 ұшағының құлаған жері ақ сопақпен ерекшеленеді.

Апат кезінде кезекші мұнара кабинасының үйлестірушісі апаттан кейін апат болған жерден от шарын шығарғанын көргенін мәлімдеді. Жалынды көргенде, ол дабыл қағып, Нью-Йорктің Порт әкімшілігі мен Нью-Джерси полициясына ескертті.[1]:33 Тергеу барысында LaGuardia-да жедел телефонмен байланысты техникалық мәселелер бар екендігі анықталды, бірақ бұл мәселелер төтенше жағдайды жоюға кедергі болмағаны анықталды.

The Нью-Йорктің порт әкімшілігі және Нью-Джерси полиция департаменті бастапқыда төрт көлік жіберді.[1]:34 Осы көліктердегі қызметкерлер апат болған жерге қарай қар мен тұман олардың көрінуіне кедергі келтірді және жойылған ұшақты көре алмады деп хабарлады. Өрт сөндіру экипажының бір мүшесі апат болған жерде таяқшаның басында тұрған адамдарды байқады. Полиция сүңгуірлері апаттан кейін суға да кірді, бірақ реактивті ұшақтың ішінде де, суда да тірі адамды таппады.[1]:34 Өрт сөндірушілер отқа бүркуді жалғастырды, ал оқиға командирі оқиға болған жерге келгеннен кейін 10 минуттан кейін олардың бақылауында от бар деп есептеді. The New York Times деп хабарлады:

Апат әуежайдың үстінде қою қара түтінді шарлап кетті, өйткені 200-ден астам төтенше жағдай қызметкерлері ... қар жауып қана қоймай, Флушинг шығанағындағы күшті мұзды ағынмен күресуге мәжбүр болды ... құтқарудың шиеленісті драмасы жалғасты алғашқы сағатта өрт сөндірушілер мен полиция қызметкерлері иықтарына дейін суда және тікұшақтар қирандылардағы жарық шамдарын жарқыратып, ұшу-қону жолағының соңында мұз басқан жер үйіндісі өте тайғақ болғандықтан, құтқарушыларға теміржол баспалдақтары қажет болды .[10]

НТСБ-ның апат туралы есебінде оқиға орнындағы медициналық операция атап өтілген, бірақ сын көтермеген. Онда парамедиктердің өмірге қауіп төндіретін жарақаттармен есін білетіндерге қалай қатысқаны, бірақ суға кеткен немесе өмірлік маңызды белгілері жоқ жәбірленушілерді тірілтуге ешқандай әрекет жасамағандығы, өйткені олар суық тұзды суға бой алдырғандықтан оларды тірілту мүмкін емес деп ойлағандығы туралы баяндалды. . Болжам бойынша (апат орнына қатысқан билік органдары) 15 жедел жәрдем көлігі апат орнына барды, олардың барлығы жарақат алғандарды ауруханаларға жеткізу үшін пайдаланылды және апат болған жерде қосымша 40 жедел жәрдем машинасы болған, бірақ болған қажет емес.[1]:72–73[11]

Есеп беруде төтенше жағдайды жою «тиімді және ұшақ ішіндегі адамдардың өмір сүруіне ықпал етті» деп сипатталды. Алайда жедел медициналық қызмет персоналының әрекеті тиісті деңгейде үйлестірілмеді, ал ауруханаларға жедел жәрдемнің уақыты тым көп болды ».[1]:76 Қорытынды есеп оқылды:

... триаждаудың негізгі қағидасы - өмірге қауіп төндіретін жарақат алған зардап шеккендерді алдымен қолда бар медициналық ресурстармен емдеу және шектеулі медициналық персоналды максималды тиімділікті қамтамасыз ету. Қауіпсіздік кеңесі сонымен қатар соңғы жылдары суық суға батып өлгендердің біразы сәтті тірілгенін біледі. Олар су астында болған кезеңдерден, соның ішінде теңіз суларынан кейін бір сағат немесе одан да көп уақыт бойы тірі қалды. Осы фактілерді ескере отырып, Қауіпсіздік Кеңесі барлық төтенше жағдайларды жою ұйымдары төтенше жағдайларды жою жоспарларын кардиохирургиялық реанимация (CPR) әдістерін қолдану үшін күтпеген жағдайларды қарастыру керек, егер көптеген адамдар жаппай зақымдану кезінде де, CPR жасауға дайындалған персоналдың саны келген бойда. / триажды оқиғалар, өмірлік белгілердің болуына қарамастан, әсіресе суық суға батыру / суға бату жағдайлары болған кезде және жарақат алған жарақат өлімді білдірмейді.[1]:73

Тергеу

NTSB апат болған жерге тергеу жүргізу үшін топ жіберді.[1]:83 Олар экипажға белгісіз мұз қанаттарға жиналып, оны бұзды деген қорытындыға келді ауа шығыны және көтеруді төмендету.[1]:77Сұрау бір жылға жетпей созылды.[1]:81

Мұздың жиналуы

Тергеушілер реактивті ұшақтың көтеріле алмауының бірнеше себептерін алға тартты, бірақ апат туралы хабарламада ешқандай дәлел табылмағаны айтылды коррозия қанаттарында. Ұшақ ұшуды басқару жүйелері сондай-ақ зерттеліп, әсер етпестен сәтсіздіктер анықталды. Есеп беруде «дәлелдемелер қанаттың дұрыс конфигурациялануын, ұшақ корпусын немесе жүйенің ақауларын немесе орналастыруды қолдамады жылдамдықты тежегіштер «аэродинамикалық тиімділікті жоғалтудың себептері ретінде.» Тергеушілер реактивті реактивті реактивті ұшақтың ауытқуы әдеттен тыс емес деп мәлімдеді. Басқарма мұздың қанаттарға жиналғаны және бұл апатқа айтарлықтай ықпал еткен деген қорытындыға келді.[1]:47

Неліктен реактивті ұшақтың қанаттарында мұздың болғанын білуге ​​тырысқанда, тақта қақпаның алдындағы екі теңбілдеу процедурасы кезінде ұшақтың мұз бен қардан дұрыс тазаланғанын анықтады. Алайда, әуе кемесі екінші рет ұнатылғаннан бастап ұшу басталғанға дейін шамамен 35 минут өтті, ұшақ аяздан төмен температурада жауын-шашынға ұшырады. НТСБ екінші рет құюдан кейін қанаттарда қаншалықты мұз жиналғанын анықтай алмады, бірақ «екінші ластанудан кейінгі 35 минут ішінде кейбір ластанулар болды және бұл жинақ осы апатқа әкелді» деген ықтималды деп санады.[1]:53

«Қауіпсіздік кеңесі бұл апаттың негізгі факторы ретінде мұздың ластануына байланысты қанаттың жұмыс қабілеттілігінің төмендеуі болғанын дәлелдейтін дәлелдемелерді қарастырады. Сондықтан қауіпсіздік кеңесі ұшу экипажының шешімдері мен процедураларын қолданған деңгейіне баға берді апатқа себеп болуы мүмкін », - деп қорытынды есепті оқыды.[1]:53 Кокпитті тексергенде, қозғалтқыштың мұзға қарсы қосқышы «ӨШІРУЛІ» күйінде табылғанына қарамастан, одан әрі жүргізілген тексерулер шамалы қысымның өзі қосқышты жылжыта алатындығын анықтады және NTSB мұны апатқа себепші фактор ретінде жоққа шығарды.[1]:29 Апаттан кейін USAir қозғалтқыштың мұзға қарсы сөндіргіштерін F28s-ге ауыстыруға тапсырыс беру туралы техникалық қызмет көрсету директивасын жіберді, сондықтан олар таңдалған күйге енеді.[1]:36

Тергеушілер F28 қанаттарының дизайнындағы кемшіліктер оларды мұздың пайда болуына өте осал ететіндігін анықтады. Қанаттардың бұрышы болғандықтан, мұздың өте аз мөлшері де жойқын әсер етуі мүмкін.[12] NTSB Фоккермен бірлесе отырып, мұздың әуе кемесіне тигізетін әсерін зерттегенде, бір шаршы сантиметрге бір бөлшектің тығыздығы 1-2 мм-ге дейін жететін мұз бөлшектері лифтінің 20% -дан жоғары жоғалуына әкелуі мүмкін екенін анықтады.[1]:75 Фоккер жазатайым оқиғаға дейін жазған құжатта F28 қанатына мұздың әсері туралы егжей-тегжейлі жазылған, «бақыланбайтын шиыршық» қанаттарындағы аздаған мұздан басталатынын ескерткен.[1]:49–50

Ұшу экипажының қателіктері

Мұздың ұшаққа тигізетін әсерін егжей-тегжейлі сипаттайтын екі сурет

Хабарламада ұшу экипажы ауа-райының қолайсыздығының мұз жиналуы мүмкін екенін білетіндігі анықталды, бірақ олардың екеуі де қанаттың алдыңғы шеті мен үстіңгі бетінің күйін тексеру үшін ешқандай әрекет жасамады. Әуе кемесін жердегі экипаж бағалап, сүйсіндірді. Терістеу машинасы механикалық істен шыққаннан кейін, тергеушілер капитан басқа тәңіршіні сұраған кезде ол:

... жауын-шашынның жалғасу қаупі туралы алаңдаушылық білдірді және өтінім АҚШ-тың басшылығына сәйкес ақылға қонымды болды. Екінші рет құюдан кейін ұшу экипажы ұшақтың ластануының жоқтығына риза болды. Ұшақ экипажы әуеге көтерілудің алдында болатын нақты кідірісті білмеген және қақпадан шығу туралы шешім орынды болған. Такси жүргізгеннен кейін, олардың ұзақ уақытқа кешіктірілетіні белгілі болған кезде, экипаж арасындағы әңгімелер олардың қанаттағы мұздатылған ластануды қайта жинау қаупі туралы білетіндіктерін және олар туралы алаңдайтынын көрсетті.[1]:53

Олар сондай-ақ USAir басшылығының және ұшу экипажының дайындығының жеткілікті екенін және ұшақтың экипажын қанаттың жай-күйінен бейхабар кезде ұшып кету қаупі туралы ескертуі керек екенін анықтады. АҚШ авиакомпаниясының ұшу экипаждарына берген нұсқауы:

... ұшу алдында сақтық таныту капитанның міндеті. Егер құюдан кейінгі өткен уақыт 20 минуттан асып кетсе, онда [мұздың] жиналу дәрежесін анықтау және ұшуды қауіпсіз және қолданыстағы [ережелерге] сәйкес жүзеге асыруға болатындығына көз жеткізу үшін беттерді мұқият тексеру қажет.[1]:42

Қорытынды есеп оқылды:

Қауіпсіздік кеңесі 405 рейсінің экипажы ластанусыз қанатты қамтамасыз ету үшін оң жақ шараларды қабылдауы керек еді, мысалы, қанатқа жақын жерден қарау үшін кіру керек деп санайды. Қауіпсіздік кеңесі аэродинамикалық сипаттамада қиындықтар тудыратын ластанудың минималды мөлшерін анықтау қиын екенін және тактильді тексерусіз мүмкін болмайтынын мойындағанымен, кабинадан бақылау кейбір ластануды көру мүмкіндігін жақсартады және мүмкін ұшу экипажын қақпаға қайтуға шақырды. Қауіпсіздік кеңесі ұшу экипажының мұндай сақтық шараларын қабылдамауы және қанаттарының тазалығына сенімді емес кезде ұшуға тырысу шешімі осы апатқа әкелді және оның себебі болып табылады деп санайды.[1]:54

НТСБ тергеушілерінің бірі теледидарға берген сұхбатында «капитан өте қиын мәселеге тап болды. Егер ол үшінші рет бағаланғысы келсе, ол саптан [ұшуды күтіп тұрған реактивті ұшақтар] шығуы керек еді» және таксилер паркингке дейін қайтып келе жатып, қайтадан жүк машинасымен кездеседі. Бұл оны өте кеш қалдырып, тіпті рейстің тоқтатылуына себеп болуы мүмкін ».[12]

НТСБ бірінші офицердің реактивті ұшақтың қанатындағы мұздың жиналуын не үшін көре алмағаны туралы сынақ жүргізді. Кокпиттің жылжымалы терезесі толық ашылған кезде, бірінші офицер қанаттың сыртқы бөлігін 80% көре алатын еді, оның ішінде қара жолақ қанаттың ақ бетін қарама-қарсы қою үшін қолданылған, сондықтан ұшу экипажы құрылысты іздей алады мұзға дейін. Жылжымалы терезе жабылған кезде, апат сияқты,[1]:26 қанаттың кез-келген бөлшектерін жасау қиынға соғар еді, ал қара жолақ әйнекпен бұрмаланған болар еді. Олар сондай-ақ мұз жарығының бірінші офицердің қаншалықты көре алатындығына айтарлықтай айырмашылықтары жоқ екенін анықтады.[1]:40–41

Тергеушілер сонымен қатар Фоккерден F28 ұшақтарына мұздың ластануы мен пилоттық техниканың әсерін зерттеуді сұрады. НТСБ сынақтардан алынған деректерді бағалап, ұшқыш 124 түйіннің тиісті айналу жылдамдығының орнына 119 түйіннен 5 түйін бұрын айналдыруды бастағанын анықтады. Фоккерден алынған мәліметтер кабинаның дауыстық жазбасымен байланысты болды және бірінші офицердің айналу жылдамдығын 113 түйін деп атағанын растады, бірақ капитан 119 түйінге дейін айналған жоқ. Неліктен айналу стандарттыдан ерте аталып, басталды?[1]:56

LaGuardia-да тамақты кесу процедуралары

Тергеушілер сонымен қатар LaGuardia-дағы тамақты тамашалау тәжірибесіне назар аударды. Олар әуежай тек II типті емес, тек сұйылтатын сұйықтықты қолданатындығын анықтады. І типті сұйықтықтар реактивті реакция үшін қолданылады, ал екінші типтегі сұйықтық мұздың пайда болуын болдырмау үшін қолданылады. Апат кезінде LaGuardia II типтегі сұйылтатын сұйықтықты қолдануға тыйым салған, себебі сынақтар егер ол ұшу-қону жолағына түсіп кетсе, ол азаяды үйкеліс. Тергеушілер бұл өзгерісті LaGuardia-ның ұшу-қону жолақтарының қысқа болуына байланысты және егер ұшақ ҰҚЖ-ның маңынан кетіп қалса, ол 13-ұшу-қону жолағын қоршаған салқын суда тыныштыққа ие болатындығына байланысты өзгеріске ұшырағанын атап өтті. Алайда апат туралы хабарламада көптеген адамдар АҚШ-тағы ұшақ операторлары қорғаныс үшін тек I типті сұйықтықтарға сүйенеді және олар II типті қолданбайды.[1]:64–65 Басқарма сынақтар көрсеткендей, алғашқы ұшып көтерілу кезінде екі сұйықтық та өңделген ұшақтың қанаттарынан айтарлықтай мөлшерде ағып кетеді. NTSB мәлімдеді:

I және II типті сұйықтықтарды әлеуетті пайдалану туралы бірқатар көзқарастар бар. I типті сұйықтықты қолдану алаңдаушылық туғызады, өйткені оның ұстау уақыты белгілі бір жағдайларда II типті сұйықтықты ұстау уақытына қарағанда аз болады. Сұйықтықтардың екеуі де қоршаған ортаға тигізетін әсері үшін тексеріліп отырады және II типтегі сұйықтық ұшу-қону жолағының үйкеліс коэффициентін төмендететіні белгісіз, өйткені сұйықтық көтерілу кезінде ұшақтан құлап кетеді. Сондай-ақ, кез-келген типтегі сұйықтықты пайдалану ұшақтың аэродинамикалық сипаттамасының уақытша деградациясына, ұшу жиегінің төмендеуіне және қарсылықтың жоғарылауына әкелуі мүмкін.[1]:64

Қауіпсіздік картасындағы қателер

НТСБ-ның ресми есебіне негізделген схема, 405 рейстегі жолаушылардың қайтыс болғаны мен жарақат алғанын көрсетеді

Бұл апаттың себебі ретінде аталмаса да, тергеушілер сонымен қатар жолаушылар қауіпсіздігі бойынша брифинг карталары ұшақта оның екі түрі көрсетілген ас үй қызмет көрсетуге арналған есіктер. Дегенмен, белгілі бір F28 моделіне бір уақытта тек бір ғана есік орнатылады. Сараптама сонымен қатар қауіпсіздік картасы әдеттегі ашылу режимі істен шыққан жағдайда апаттық режимдегі екі типтегі есік қызметтерінің есіктерінің екеуінің де қалай жұмыс істейтінін көрсетпегенін көрсетті.[1]:70 Алайда қорытынды есепте бұл «апаттан қаза болуға ықпал еткен жоқ» делінген.[1]:76

Қорытынды

NTSB жариялаған қорытынды есепте апаттың болжамды себебі келтірілген:

... авиакомпанияның және Федералды авиация әкімшілігінің ұшу экипаждарына әуе кемесінің мұз басуына қолайлы жағдайлардың ұшу кідірісіне сәйкес келетін рәсімдерді, талаптарды және критерийлерді ұсынбауы және ұшу экипажының әуе кемесінің әуе кемесіне оң кепілдіксіз ұшу туралы шешімі Құюдан кейін жауын-шашынның әсерінен 35 минуттан кейін ұшақтың қанаттарында мұз жиналмады. Қанаттардағы мұздың ластануы аэродинамикалық дүңгіршекке және көтеруден кейін бақылауды жоғалтуға әкелді. Апаттың себебі ретінде әуе кемесінің экипаж мүшелері қолданған орынсыз процедуралар мен сәйкессіз үйлестіру себеп болды, олар әуе жылдамдығынан төмен жылдамдықпен ұшып шықты.[1]:77

Салдары

НТСБ ұсыныстары

НТСБ FAA-ға бірнеше ұсыныстар берді, соның ішінде «ұшу экипажының мүшелері мен қанаттардың ластануы үшін көлік санатындағы ұшақтарды тексеруге жауапты жерүсті персоналы контаминацияның қанатта қалай көрінетінін және сезінетіндігін көрсететін нақты мерзімді дайындықтан өтуі керек» және әртүрлі жарық жағдайында анықталатын ластану мөлшері ».[1]:78 Олар сондай-ақ «авиакомпанияларға жауынгерлік экипажға қолданылатын сұйықтық пен қоспаның түрі, ылғалдың жинақталу жылдамдығы және қолда бар уақыт туралы хабарлау тәсілін құруды» бұйырды.[1]:79

Апат кезегі кезінде ұшақ соқтығысқан кедергілерге қатысты НТСБ «13/31 ҰҚЖ-ға жақын орналасқан барлық сорғы үйлерін ұшақтарға кедергі болмайтындай етіп» өзгертуге немесе ауыстыруға бұйрық берді.[1]:79 Олар сондай-ақ «LaGuardia әуежайы үшін ILS антенналық антенналық массивін құрудың орындылығы» туралы зерттеуге тапсырыс берді.[1]:80 Әрі қарай олар Fokker F28-4000 жолаушылар қауіпсіздігі бойынша брифинг карталарын қарап шығуды бұйырды », олар екі типтегі алдыңғы кабинаның есіктерінің жұмысын әдеттегі және апаттық режимдерінде нақты және дәл бейнелейтіндігіне және олардың қалай және қалай сипатталатындығына көз жеткізді. апаттық шығу мен қақпақты алып тастау. «[1]:79–80

Драйден айыптаулар туралы хабарлайды

Апат туралы айтылды National Geographic Channel теледидар бағдарламасының эпизодында Мамыр күні (Әуе апаттарын тергеу/Air Emergency) құқылы Суық корпус, онда апатпен салыстырылды Онтарионың әуе рейсі 1363, ол құлады Драйден, Онтарио, экипаж олардың реактивті реакциясын жасамады. Бағдарлама канадалық тергеушілер USAir авиакомпаниясының апатын естігенде «есеңгіреп қалды» деп ашылды, өйткені үш жыл бұрын болған Онтарио әуе рейсінің көрінісі болды.[12]

Драйдендегі апат туралы есепте балғынды құю тәсілдері сынға алынды. Мұнда I типке емес, II типтегі сұйықтықты тазартатын сұйықтықты қолдануды, жүк машиналарын қақпадан гөрі ұшу-қону жолағының маңында тазартуды және экипаждың қанаттарын тек кабинадан ғана емес, кабинадан да тексеріп алу қажет деген бірнеше ойлар айтылды. Есепте коммерциялық реттелуден туындаған бәсекеге қабілетті қысым қауіпсіздік стандарттарына сәйкес келеді деген тұжырым жасалды, және саланың көптеген салақ практикалары мен күмәнді процедуралары ұшқыштарды қиын жағдайға душар етті.[13]

Құрметті Мошанский Вергилий, Драйдендегі апатты зерттеп, есеп жазған, егер оның баяндамасындағы ұсыныстар орындалған болса, USAir апатының алдын алуға болар еді деп мәлімдеген деректі фильмде пайда болды. Мошанский деректі фильмге оның баяндамасы «біреудің [FAA] үстелінде отырған шығар» деп айтты. Ол: «Мен бұл туралы алғаш естігенде, Құдайым, бұл Драйденді қайтадан бастан кешірдім деп ойладым ... егер олар менің баяндамамдағы ұсыныстарды ұстанған болса, Ла Гвардиядағы F28 апатының алдын алуға болар еді» деп айтты.[12]

Онтарио штатындағы апат туралы тағы бір тергеуші деректі фильмге: «Осы жұмыстардың барлығынан кейін [Драйден апатына қатысты тергеу], барлық күш-жігерден кейін, оның қайталануын көру өте көңілсіз болды» деді.[12] Деректі фильм негізінен осы айыптауларға назар аударды, сонымен бірге Air Ontario рейсі мен USAir рейсін қалпына келтірді. FAA Мошанскийдің айыптауларын жоққа шығарды және олар ешқашан оның есебін алған жоқ деп мәлімдеді.[12]

Ұшақтарда құрлықтан айыру бойынша халықаралық конференция

Бұл мұз түзілімдері әуе кемелерінің қозғалтқыштарын зерттеу зертханасында мұздану ғылыми-зерттеу туннелінде орнатылған сынақ блогының әуе винтінде және фюзеляж беттерінде. Аэронавтика жөніндегі ұлттық консультативтік комитет, Кливленд, Огайо штаты, белгілі бір атмосфералық жағдайларда ұшу кезінде ұшаққа не болуы мүмкін екенін көрсетеді.

Драйдендегі 405 рейсінің құлауынан және Онтариодағы авиациялық апаттан кейін FAA мұздың жиналуынан болатын апаттардың санын азайту үшін әуежайлардағы тәттілендіру тәжірибесін жетілдіру әдістерін зерттей бастады.[1]:61–62

FAA «күрт бағытталған күш» ретінде сипаттаған сарапшылар 1992 ж. 28 және 29 мамырда шақырылды Рестон, Вирджиния Құрлықтағы Deasing халықаралық конференциясына. Конференцияда ұзақ мерзімді және қысқа мерзімде жасалуы тиіс іс-шаралар үшін салалық әдістер талқыланды және келісілді. FAA-ның конференция туралы баяндамасында:

Әуе кемелерін мұздан тазарту және мұзға қарсы мәселелерді жақсы түсіну қауіпсіздіктің тиімді және тиімді жетілдірілуін жүзеге асырудың маңызды алғышарты болып табылады. Осы мақсатқа жету үшін FAA конференцияны қаржыландырды, онда халықаралық авиация қауымдастығы қысқы қауіпсіз жұмыстарға қатысты әр түрлі мәселелер бойынша пікір алмасып, ұсыныстар бере алады. [Конференцияда] 750-ден астам қатысушы әуе кемесін құюдан туындаған проблемаларды талқылады және олардың шешілу жолдарын қарастырды.[14]

Мәліметтерге сүйенсек, әр түрлі сұйылтатын сұйықтық түрлеріне арналған пікірталастар, сондай-ақ әр түрлі қайнату жабдықтары мен әдістерімен бірге өткізілді. Олар сондай-ақ командирлік пилот ұшып көтерілу кезінде шешім қабылдаудың ең жоғарғы құзыреті болғанын, бірақ барлық операторлар тиісті шешім қабылдауға негіз болатын ұшқыш үшін тиісті дайындық пен критерийлер беруі керек деп тапты.

Конференция әуе тасымалдаушылары жұмыс істейтін FAA ережелеріне түзетулер енгізумен аяқталды. Жаңа ережелерде авиакомпаниялар мұз, қар немесе аяз ауа-райының кез келген уақытында FAA мақұлдаған жердегі мұздан тазарту немесе мұзға қарсы процедураларды енгізуі керек деп көрсетілген. The new rules went into effect on November 1, 1992.[1]:44

Developments in deicing

In the years that followed the accident, airlines started using type IV deicing fluid, which is more effective than both types I and II. Type IV fluids stick to aircraft for up to two hours.[12][15] Чикаго О'Харе халықаралық әуежайы was the first to introduce deicing facilities at the ұшу-қону жолағы, something which has now become commonplace.[12]

Aircraft now have more sophisticated deicing systems that can be used on the ground and in the air. Many modern civil бекітілген қанат transport aircraft, for example the Boeing 737, use anti-ice systems on the leading edge of wings, engine inlets, and air data probes, using warm air. This is bled from engines and is ducted into a cavity beneath the surface to be anti-iced. The warm air heats the surface up to a few degrees above freezing, preventing ice from forming. The system may operate autonomously, switching on and off as the aircraft enters and leaves icing conditions.[16]

Ground deicing technologies are also developing, and a newer technology is инфрақызыл deicing. This is the transmission of energy by means of электромагниттік waves or rays. Infrared is invisible and travels in straight lines from the heat source to surfaces and objects without significantly heating the space (air) through which it passes. When infrared waves strike an object, they release their energy as heat. This heat is either absorbed or reflected by the cooler surface. Infrared energy is continually exchanged between "hot" and "cold" surfaces until all surfaces have reached the same temperature (equilibrium). The colder the surfaces, the more effective the infrared transfer from the emitter. This heat-transfer mechanism is substantially faster than conventional heat-transfer modes used by conventional deicing (convection and conduction) due to the cooling effect of the air on the deicing fluid spray.[17][18]

Aircraft deicing vehicles have also improved since the accident, usually consisting of a large автоцистерна, containing the concentrated deicing fluid, with a water feed to dilute the fluid according to the ambient temperature. The vehicle also normally has a шие жинаушы crane, allowing the operator to spray the entire aircraft in as little time as possible; an entire Boeing 737 can be treated in under 10 minutes by a single deicing vehicle.[19] Airport runways are also deiced by sprayers fitted with long spraying arms. These arms are wide enough to cross the entire runway, and allow deicing of the entire airstrip to take place in a single pass, reducing the length of time that the runway is unavailable.

Көрнекті жолаушылар

Сондай-ақ қараңыз

Осыған ұқсас апаттар

Әдебиеттер тізімі

  1. ^ а б c г. e f ж сағ мен j к л м n o б q р с т сен v w х ж з аа аб ак жарнама ае аф аг ах ai аж ақ әл мен ан ао ап ақ ар сияқты кезінде ау ав aw балта ай аз ба bb б.з.д. bd болуы бф bg бх би bj bk бл bm бн бо bp кв br bs bt бұл bv Aircraft Accident Report, Takeoff Stall in Icing Conditions, USAir Flight 405, Fokker F-28, N485US, LaGuardia Airport, Flushing, New York, March 22, 1992 (PDF). Ұлттық көлік қауіпсіздігі кеңесі. February 17, 1993. NTSB/AAR-93/02. Алынған 6 ақпан, 2016.
  2. ^ "FAA Registry (N485US)". Федералды авиациялық әкімшілік.
  3. ^ "Accident description at the ASN". Авиациялық қауіпсіздік желісі. 11 наурыз, 2008. Алынған 16 шілде, 2010.
  4. ^ а б c г. e f Kleinfield, N. R. (March 29, 2010). "The Ordinary Turned to Instant Horror for All Aboard USAir's Flight 405". The New York Times. Алынған 15 шілде, 2010.
  5. ^ Lorch, Donatella (June 23, 1992). "Before Crash, USAir Pilot Spoke Uneasily of Removing Ice From Wings". The New York Times. Алынған 17 шілде, 2010.
  6. ^ Philips, Don (March 26, 1992). "Copilot of Fatal La Guardia USAir Flight Says He Saw No Ice at Takeoff". Washington Post. Архивтелген түпнұсқа 2012 жылдың 4 қарашасында. Алынған 17 шілде, 2010.
  7. ^ Malnic, Eric; Goldman, John (March 23, 1992). "Jet Crash Kills 20 in N.Y. Snowstorm : Disaster: The USAir commuter jet skids into Flushing Bay after trying to take off at La Guardia with 47 passengers, 4 crew members. Dozens are hurt". Los Angeles Times. Алынған 17 шілде, 2010.
  8. ^ Malnic, Eric (March 25, 1992). "Drowning Claimed 18 Jet Crash Victims : Aviation: Many survived impact, but were strapped upside down in seats below water line as tide rose in Flushing Bay". Los Angeles Times. Алынған 17 шілде, 2010.
  9. ^ "The Queens Spin – Plane Crashes". Queenstribune.com. Архивтелген түпнұсқа 2011 жылғы 15 маусымда. Алынған 17 шілде, 2010.
  10. ^ Barron, James (March 23, 1992). «Қарлы Ла Гвардиядағы апатта 19 адам қаза тапты». The New York Times. Алынған 17 шілде, 2010.
  11. ^ Mitchell, Alison (March 24, 1992). "CRASH AT LA GUARDIA; The Tides of Flushing Bay Dictated the Pace of Rescue Efforts". The New York Times. Алынған 17 шілде, 2010.
  12. ^ а б c г. e f ж сағ "Cold Case". Мамыр күні. Season 9. Episode 6. 2010. Discovery Channel Canada / ұлттық географиялық.
  13. ^ Farnsworth, Clyde H. (March 27, 1992). "Canadian Judge Calls Air Crash Avoidable". The New York Times. Алынған 17 шілде, 2010.
  14. ^ "Report of the FAA International Conference on Airplane Ground Deicing Held in Reston, Virginia on May 28–29, 1992 – Storming Media". Stormingmedia.us. March 22, 1992. Archived from түпнұсқа 2011 жылғы 29 маусымда. Алынған 17 шілде, 2010.
  15. ^ A. Stefl, Barbara; F. George, Kathleen (December 4, 2000). "Abstract : Antifreezes and Deicing Fluids : Kirk-Othmer Encyclopedia of Chemical Technology : Wiley InterScience". Кирк-Осмер химиялық технологиясының энциклопедиясы. Алынған 16 шілде, 2010.
  16. ^ Brady, Chris (2010). Boeing 737 техникалық нұсқаулығы.
  17. ^ White, Jim (May 18, 2009). "Infrared Aircraft De-Icing". Airporttech.tc.faa.gov. Архивтелген түпнұсқа 2010 жылғы 27 мамырда. Алынған 15 шілде, 2010.
  18. ^ McCormick, Carroll. "Infrared Deicing: Giving glycol a run for its money". Wings Magazine. Архивтелген түпнұсқа 2011 жылғы 18 шілдеде. Алынған 15 шілде, 2010.
  19. ^ "Winter service team at Dresden Airport ready for the cold season". Дрезден әуежайы. 29 қазан 2004 ж. Мұрағатталған түпнұсқа 2009 жылғы 6 ақпанда. Алынған 15 шілде, 2010.

Бұл мақала құрамына кіредікөпшілікке арналған материал веб-сайттарынан немесе құжаттарынан Ұлттық көлік қауіпсіздігі кеңесі.

Сыртқы сілтемелер