Сарқырамадағы теміржол апаты - Waterfall rail accident

Сарқырамадағы теміржол апаты
Waterfallrailcrash.jpg
Егжей
Күні31 қаңтар 2003 ж
Орналасқан жеріСарқырама, Жаңа Оңтүстік Уэльс
Сиднейден 37 км (23 миль)
Координаттар34 ° 09′08 ″ С. 150 ° 59′41 ″ E / 34.152096 ° S 150.994830 ° E / -34.152096; 150.994830
ЕлАвстралия
ТүзуИллаварра
ОператорМемлекеттік теміржол басқармасы
Оқиға түріРельстен шығу
СебепА. Салдарынан жүргізуші есінен танды миокард инфарктісі,:21–24[1] нашар жасалған коммутатор.[1][2][3]
Статистика
Пойыздар1
Өлімдер7
Жарақат алған40

The Сарқырамадағы теміржол апаты 2003 жылдың 31 қаңтарында болған пойыз апаты болды Сарқырама, Жаңа Оңтүстік Уэльс, Австралия. Пойыз рельстен шығарылды, бортта жеті адамды, оның ішінде пойыз машинисін өлтіру.[4] Апаттың есінде жақсы сақталған жүйелік инженерлер сапасыз жобаланған қауіпсіздік жүйелеріне байланысты.[1][2][3]

Оқиға

Апат болған күні, а Таңғара Сиднейден келген G7 жиынтығы бар қалааралық пойыз қызметі Орталық станция таңғы 6: 24-те Сиднейден кетті Сарқырама теміржол вокзалы оңтүстікке қарай жылжу Порт-Кембла станциясы арқылы Воллонгонг. Таңғы сағат 7: 15-те жүргізуші кенеттен жүрек талмасына ұшырап, пойызды басқара алмай қалды. Осылайша пойыз 117 км / сағ жылдамдықпен жүріп өтті (73 миль / сағ), кішкене кесу арқылы жолдардағы қисық сызыққа жақындады. Қисық 60 км / сағ-тан аспайтын жылдамдыққа есептелген. Пойыз рельстен шығып кетіп, аударылып, вокзалдың оңтүстігіндегі шалғай аймақтың кесіндісінің тасты қабырғаларымен соқтығысқан. Оқиға орнына жету үшін құтқарушыларға ауыр жүк көтергіш техниканы 1,5 км-ден астам уақыт өткізуге тура келді деп хабарланды.[5] Екі вагон бүйіріне қонды, тағы екеуі апаттан қатты зардап шекті.[6] Жеті қазадан басқа көптеген жолаушылар жарақат алды.

Кейінгі ресми тергеу нәтижесінде анықталды өлі адамның тежегіші қолданылмады. Пойыз күзетші Адвокат күзетші а шағын ұйқы апаттың алдында, шамамен 30 секунд.[7] Тәжірибелі адам факторлары бойынша жазатайым оқиғалар тергеушісі ұйымдастырушылық мәдениеттің жүргізушіні мықты басқарғанын анықтады, бұл күзетшінің әрекетін психологиялық тұрғыдан қиындатады.[7]

Апаттың себептері

Таңғара пойыздарында бірқатар қауіпсіздік және қырағы құрылғылар орнатылған, мысалы өлі адамның тежегіші, драйвер қабілетсіз болған кездегі проблемаларды шешу үшін. Егер жүргізуші осы тежегіштің қысымын босатса, пойыз қауіпсіз тоқтайды.

Қарастырылып отырған пойыз төрт вагоннан тұрды Сыртқы қала маңындағы Тангара жиынтығы, G7 нөмірленген және а орнатылған Mitsubishi Electric айнымалы ток бағалау мақсатында тарту жүйесі. Жүргізуші жетекші вагондарда, ал күзетші артқы вагондарда болды, олардың арасында жүрмейтін екі автокөлік болды. Бұл қызметте жедел тежегішті қолдана алатын күзетші мен өлген адамның тежегіші негізгі қауіпсіздік механизмдері болды.

Кейіннен пойыз апат болған 60 км / сағ (37 миль) қисыққа жақындағанда 117 км / сағ (73 миль / сағ) артық жүретіні анықталды. Бұл жағдайға өлі адамның тежегіші де, күзетші де араласқан жоқ және бұл шамадан тыс жылдамдық апаттың тікелей себебі болды. Пойыз құрамының дайындығы да апатқа ықпал еткені анықталды.

G7 пойызы қызметке қайта кірген жоқ. Ол апат кезінде келтірілген залалдың салдарынан 2005 жылы жойылды; төрт автомобиль де жөндеуге келмейтін зақымданған.

Бұл ресми қорытындылар болды NSW Көлік министрлігі апатты тергеу. Комиссар басқаратын апат туралы хабарлама Питер Макинерни, 2004 жылдың қаңтарында шығарылды.[4]

Жүйелік себептер және ескерілмеген техникалық мәселелер

G7 техникалық ақаулар туралы «мүмкін ондаған рет» айтылған деп айтылды[8] және механикалық операциялар саласы арасында беделді дамытып, проблемалар қарастырылып отырған жиынтыққа «қалыпты» екенін айтты. Апатқа дейінгі алты ай ішінде техникалық ақаулар туралы үш хабарлама жасалды.

Сұрау барысында өлген адамның тұтқасында (апатқа қатысы жоқ) және өлімшінің педальына қатысты бірқатар кемшіліктер анықталды:

  • Санасыз және артық салмақты жүргізушінің өлі салмағы өлген адамның педальын жеңу үшін жеткілікті болды, оның 44%:2[3] Сидней пойызының жүргізушілерінің аяқтарының массасы жеткілікті болды.[1][2]
  • Өлген адамның педальының дизайны белгілі бір салмақтан жоғары жүргізушілермен жұмыс істей алмайтын сияқты.[1][2][3]
  • Өлген адамның педальының жанындағы белгілер кейбір жүргізушілердің аяғы түсіп қалмас үшін өлімшінің педальын жеңу үшін ыңғайлы өлшемдегі қызыл белгі жалаушасын байлап тұрғанын көрсетті. қысу нашар конфигурацияланған аяқта және өздеріне кабинада қозғалу еркіндігін беру үшін.[1][2][3]

Тангарас үшін айтылған кейбір техникалық ақауларға тежегіштің істен шығуы және электр қуатының жоғарылауы туралы айтылған. Апаттан кейін оларды қайғылы жағдайдың себебі болды деп жиі айыптайтын. Апаттан аман қалғандардың көпшілігі апат болғанға дейін үлкен жеделдету туралы айтқан. Сонымен қатар, апаттық тежегішті сирек қолдану керек деген түсінік болды, өйткені пойыз тежегіш күшіне енгенге дейін 5-тен 10 км / сағ (3.1 және 6.2 миль) аралығында жүреді. G7 пойызы Тангара флотында 3 фазалы асинхронды қозғалтқыштарды қолданатын жалғыз пойыз болғандығы және олардың «қашып кетуге» қабілетсіз екендігі атап өтілді. Сонымен қатар, тежеу ​​және тарту жүйесінің көптеген компоненттері Австралиядан және шет елдерден келген мамандармен мұқият тексеріліп, сыналды және қалыпты жұмыс істейтіні анықталды. Апат кезінде зардап шеккендер тексерілді, сондай-ақ мұндай апатқа әкеп соқтыратын зақымданулардың болмағаны анықталды.

Апатқа қатысты ресми қорытындыға «дамымаған адам» себеп болды қауіпсіздік мәдениеті «. CityRail-тің қауіпсіздік мәселелерін басқаруы сынға алынды, нәтижесінде NSW Көлік министрлігі «тәуекелдерді басқарудың реактивті тәсілі» деп аталды.

Сұрау кезінде Пол Уэбб, Королевтің кеңесшісі, поездағы күзетшінің атынан күзетші а шағын ұйқы сұрақ қойылған кезде, күзетшінің пойызды тоқтату мүмкіндігін алып тастайтын 30 секунд ішінде. Уэбб сонымен қатар жүргізуші пойызды толығымен басқарады деген көзқарастар болған, ал жылдамдықты арттыру күзетшінің пойызды баяулатуы немесе тоқтатуы үшін қолайлы себеп емес, бұл апатқа себепші фактор болатын.

Бұл рельстен шығар алдында, жаттығулар да, рәсімдер де күзетшіні тежегіш құбырының шұңқырын («құйрық») пайдалану арқылы пойыздың жылдамдығын бақылауды жүзеге асыруға міндеттемеген. Пойыздың жалғыз операторы болып саналатын машинисті қоспағанда, тежегіш құбырының шұңқыры автоматты тежегішті тиісті тежегіш клапанымен басқаруды қамтамасыз етпейді. Пойыз экипаждарының келісімі: кенеттен төтенше жағдайда артынан тосқауыл қою бұзылуға әкелуі мүмкін (бұл мүмкін емес, өйткені әтеш тежегішті тек артқы вагонға тигізбейді, бірақ пойыздың бүкіл ұзындығында біркелкі болады). және мұндай пікірді дәлелдеу үшін алдыңғы апаттардан бірнеше дәлелдер болған, бірақ бұлар Тангара мысал бола алатын заманауи көпбөлімді пойыз дизайнымен байланысты емес еді.[дәйексөз қажет ]

Осы рельстен шыққаннан кейін CityRail-ті оқыту және пайдалану процедуралары күзетшінің пойыздың жылдамдығын қадағалауға жауапкершіліктерін арттырады, ал қажет болған жағдайда - апаттық тежегіш құбырының шүмегін ашыңыз пойызды тоқтату.

Өзгерістер енгізілді

Қазір барлық CityRail пойыздарында апаттан кейін орнатылған қосымша қауіпсіздік функциясы бар. Дедманның тұтқасы мен аяқ педальынан басқа, пойыздарда «міндеттермен байланысты қырағылық» орнатылған - бұл жүргізуші белгілі бір басқару элементтерін қосқан сайын таймерді қалпына келтіреді. Егер басқаруда өзгеріс болмаса, жыпылықтайтын шам, содан кейін зырылдаған дыбыс шығады және драйверден қырағылық түймесін қабылдау қажет. Егер пойыздың машинисі басқару элементтерін қолданбаса және қырағылық туралы дабылды мойындамаса, қырағылық жүйесі іске қосылып, апаттық тежегішті басады. Сондай-ақ, барлық пойыздарда жүргізуші мен күзетшінің пойызда жұмыс жасау кезіндегі іс-әрекетін, сондай-ақ пойыздың жылдамдығын жазып алатын мәліметтер тіркеушілері орнатылған.[дәйексөз қажет ] Мұндай жүйе G7-ге қондырылған, бірақ флоттың алғашқы сатысында болған, сондықтан апат кезінде ол іске қосылмаған және қосылмаған.

Оқиға орнына келген құтқарушыларға апаттық шығу есіктерін ашуға қажетті кілттер болмағандықтан, пойызда қамалып қалған жолаушыларға кіруге кедергі болды. Төтенше жағдайдағы шығу тетіктері түгелдей өзгертілген, оларды кілт талап етпей пайдалануға мүмкіндік беру үшін. RailCorp барлық жаңа пойыздарға есіктерді босатудың ішкі тетіктерін орнатқан. Алайда көптеген жолаушылар жолдан құтылудың жолын тапты, өйткені апат кезінде пойыз 3 бөлікке бөлінді.

Пойыздарды автоматты түрде қорғау (ATP) мүмкін апатты болдырмауы мүмкін. Railcorp батыс Сиднейдегі Көк таулар желісінде ATP жүйелерін сынақтан өткізді және Сидней пойыздары мен NSW TrainLink қалааралық / аймақтық желілері бойынша ATP енгізу жоспарлары жасалуда.[9]

CityRail / RailCorp төтенше жағдайларға арналған есіктерді жаңа ішіне енгізді Варата пойыздары осы апатқа байланысты жүргізілген сауалнама нәтижесінде, экипаж қабілетсіз және пойыз тоқтап тұрған төтенше жағдайда жолаушыларға есіктерді өздері ашуға мүмкіндік береді.[10]

Теміржол қызметкерлерінің медициналық бағалауындағы 2004 жылғы өзгерістер оқиғаға байланысты әзірленді.:5 Бақылауымен Ұлттық көлік комиссиясы, Жүректі бағалау ұлттық қауіпсіздікті қамтамасыз ету мақсатында ұлттық стандарттың бөлігі ретінде алдын-ала тексерілген міндетті бақылау парағымен сертификаттау және қайта сертификаттау үшін міндетті болып табылады, денсаулық жағдайын бағалау мақсаты, ал бұрын денсаулық жағдайы кәсіби қаупі болған жоқ, бірақ клиникалық фокус. :5,50[11][12][13]

Әдебиеттер тізімі

  1. ^ а б c г. e f «WATERFALL 31 қаңтар 2003 ж. Теміржол қауіпсіздігі бойынша тергеу ҚОРЫТЫНДЫ ЕСЕП» (PDF). NSW Көлік министрлігі. 31 қаңтар 2003. 35, 61 бет.
  2. ^ а б c г. e Макинтош, Эндрю; Эдкинс, Грэм (21 қараша 2005). «Сарқырамадағы пойыз апаты - адам факторларының шешуші рөлі». Қауіпсіздік ғылымдары мектебі, Жаңа Оңтүстік Уэльс университеті. Журналға сілтеме жасау қажет | журнал = (Көмектесіңдер)
  3. ^ а б c г. e Squair, Мэттью; Panicker, Suresh (12 қыркүйек 2010). Адами факторлар, интерфейстер және жылжымалы құрамның дизайны. Конференция: Теміржол көлігі конгресі (CORE).
  4. ^ а б «Сарқырамадағы теміржол апатына қатысты арнайы тергеу комиссиясы; Қорытынды есеп 1 том; 2005 жылғы қаңтар; құрметті Петр Алоисиус Макинерни QC» (PDF). Архивтелген түпнұсқа (PDF) 2008 жылғы 26 маусымда. Алынған 26 желтоқсан 2012.
  5. ^ Австралиялық хабар тарату корпорациясы, «Сиднейде пойыздың сынықтарында қалған жолаушылар». Архивтелген түпнұсқа 2009 жылғы 13 қаңтарда. Алынған 26 желтоқсан 2012.
  6. ^ Австралиялық хабар тарату корпорациясы, «Пойыз апатынан жеті адам қаза тапты». Архивтелген түпнұсқа 2009 жылғы 13 қаңтарда. Алынған 26 желтоқсан 2012.
  7. ^ а б «Microsleep, күзет мәдениеті сарқырама пойызының жүруін бәсеңдетуге мүмкіндік бермеді», - деп мәлімдеді smh.com.au сайтында.. 30 тамыз 2003 ж.
  8. ^ «Сарқырама пойызында қиындықтар болған: жүргізуші - smh.com.au». 9 сәуір 2003 ж.
  9. ^ Фостер, Саймон (2012). NSW үкіметінің сарқырама рельсінде болған апат туралы есеп берудің арнайы комиссиясының қорытынды есебіне жауап беруін жүзеге асыру Есеп беру кезеңі: 2012 ж. Қазан - желтоқсан. Тәуелсіз көлік қауіпсіздігі реттеушісі. ISBN  978-0-9872426-6-2.
  10. ^ сектор = Үкімет, корпоративті атауы = Сидней пойыздары; байланыс = Байланыс дирекциясы. «Сиднейдің Варата флоты - Сидней пойыздары».
  11. ^ Пауингинг, қаңтар (2003 ж., 25 желтоқсан). «Теміржол қауіпсіздігі қызметкерлерінің денсаулығын бағалаудың ұлттық стандартының жобасы 1 том: басқару жүйелері» (PDF). Ұлттық автомобиль көлігі комиссиясы.
  12. ^ «Ұлттық көлік комиссиясының заң жобасы 2003». Австралия парламенті. 2003 ж.
  13. ^ «Теміржол қауіпсіздігі қызметкерлерінің денсаулығын бағалаудың ұлттық стандарты 2017 шығарылымы» (PDF). Ұлттық көлік комиссиясы. 2017 ж.

Сыртқы сілтемелер