Ми ішілік қан кету - Intracerebral hemorrhage

Ми ішілік қан кету
Басқа атауларЦеребральды қан кету, миға қан кету, ось ішілік қан кету, церебральды гематома, церебральды қан кету, миға қан кету
Intracerebral hemorrage (CT scan).jpg
Томографиялық томография ішіне ағып, өздігінен ми ішілік қан кету бүйірлік қарыншалар
МамандықНейрохирургия
БелгілеріБас ауруы, бір жақты әлсіздік, құсу, ұстамалар, сана деңгейінің төмендеуі, мойынның қаттылығы, безгек[1][2]
СебептеріМи жарақаты, аневризмалар, артериовенозды ақаулар, ми ісіктері[1]
Тәуекел факторларыЖоғарғы қан қысымы, амилоидоз, алкоголизм, төмен холестерол, қан сұйылтқыштар, кокаин пайдалану[2]
Диагностикалық әдісТомографиялық томография[1]
Дифференциалды диагностикаИшемиялық инсульт[1]
ЕмдеуҚан қысымы бақылау, хирургия, қарыншалық дренаж [1]
Болжам20% жақсы нәтиже[2]
ЖиілікЖылына 10 000 адамға 2,5[2]
Өлімдер44% бір ай ішінде қайтыс болады[2]

Ми ішілік қан кету (ICH) деп те аталады церебральды қан кету, түрі болып табылады интракраниальды қан кету ішінде пайда болады ми тіні немесе қарыншалар.[3] Симптомдар қамтуы мүмкін бас ауруы, бір жақты әлсіздік, құсу, ұстамалар, сана деңгейінің төмендеуі, және мойынның қаттылығы.[2] Жиі симптомдар уақыт өте келе күшейе түседі.[1] Безгек сонымен қатар кең таралған.[1] Көптеген жағдайларда қан кету ми тінінде де, қарыншаларда да болады.[1]

Себептер жатады ми жарақаты, аневризмалар, артериовенозды ақаулар, және ми ісіктері.[1] Өздігінен қан кетудің ең үлкен қауіп факторлары болып табылады Жоғарғы қан қысымы және амилоидоз.[2] Басқа қауіп факторларына жатады алкоголизм, төмен холестерол, қан сұйылтқыштар, және кокаин пайдалану.[2] Диагностика әдетте Томографиялық томография.[1] Осыған ұқсас басқа шарттар кіруі мүмкін ишемиялық инсульт.[1]

Әдетте емдеуді ан реанимация бөлімі.[1] Нұсқаулықты азайту ұсынылады қан қысымы а систолалық 140 мм рт.ст.[1][4] Мүмкіндігінше қан сұйылтқыштарын өзгерту керек және қандағы қант қалыпты диапазонда сақталады.[1] А орналастыру операциясы қарыншалық дренаж емдеу үшін қолданылуы мүмкін гидроцефалия бірақ кортикостероидтар қолдануға болмайды.[1] Қанды кетіру операциясы белгілі бір жағдайларда пайдалы.[1]

Церебральды қан кету жыл сайын шамамен 10000 адамға 2,5-тен зардап шегеді.[2] Бұл ерлерде және егде жастағы адамдарда жиі кездеседі.[2] Зардап шеккендердің шамамен 44% -ы бір ай ішінде қайтыс болады.[2] Жақсы нәтиже зардап шеккендердің шамамен 20% -ында болады.[2] Ми ішілік қан кету қан айналымының жеткіліксіздігіне байланысты инсульттен алғаш рет ажыратылды, оны «ағып кету және тығындар» деп атады, 1823 ж.[5]

Белгілері мен белгілері

Интрацеребральды қан кетуімен ауыратын адамдарда мидың қан кетуден зақымдалған аймағымен басқарылатын функцияларға сәйкес келетін белгілері болады.[6] Басқа белгілерге көтерілуді көрсететін белгілер жатады интракраниальды қысым үлкен массаның миға қысым жасауынан туындаған.[6]Ми ішілік қан кетулер жиі дұрыс диагноз қойылмайды субарахноидты қан кетулер белгілері мен белгілерінің ұқсастығына байланысты. Күшті бас ауруы, одан кейін құсу ми ішілік қан кетудің жиі кездесетін белгілерінің бірі болып табылады. Коллапс - бұл тағы бір симптом. Кейбір адамдар құлағынан үздіксіз қан кетуі мүмкін. Кейбір науқастар қан кетуден бұрын комаға түсуі мүмкін.

Себептері

Қан кетуді көрсететін осьтік КТ артқы шұңқыр[7]

Ми ішілік қан кетулер - екінші себеп инсульт, инсультпен ауруханаға түскендердің 10% құрайды.[8] Жоғарғы қан қысымы өздігінен ми ішілік қан кету қаупін екі-алты есе арттырады.[7] Балалардан гөрі ересек адамдарда жиі кездеседі, интраренхимальды қан кетулер әдетте байланысты бастың жарақаты, сонымен қатар депрессияға байланысты болуы мүмкін бас сүйегінің сынуы. Акселерация-тежелу жарақаты,[9][10][11] жыртылу аневризма немесе артериовеноздық ақаулар (AVM), және а қан кету ісік қосымша себептер болып табылады. Амилоидты ангиопатия 55 жастан асқан пациенттердің ми ішілік қан кетуінің сирек себебі болып табылады. Өте аз үлес церебральды веналық синус тромбозы.

ICH қаупінің факторларына мыналар жатады:[12]

Темекі шегу тәуекел факторы болуы мүмкін, бірақ қауымдастық әлсіз.[13]

Травматикалық интрацеребральды гематомалар жедел және кешіктірілген болып бөлінеді. Жедел интрацеребральды гематомалар жарақат кезінде пайда болады, ал кешіктірілген ми ішілік гематомалар жарақат алғаннан кейін 6 сағаттан бастап бірнеше аптаға дейін хабарланған.

Диагноз

Стихиялы ICH с гидроцефалия томографияда[7]

Екеуі де компьютерлік томография ангиографиясы (CTA) және магниттік-резонанстық ангиография (MRA) ICH-ден кейін тамыр ішілік ақауларды диагностикалауда тиімді екендігі дәлелденді.[14] Қан кетудің қайталама себебін болдырмау үшін жиі КТ ангиографиясы жасалады[15] немесе «нүктелік белгіні» анықтау үшін.

Интрапаренхималық қан кетулер танылуы мүмкін Томографиялық томография өйткені қан басқа ұлпаларға қарағанда жарқын болып көрінеді және бас сүйегінің ішкі үстелінен ми тінімен бөлінеді. Қанның айналасындағы мата мидың қалған бөлігіне қарағанда тығыз емес ісіну, сондықтан компьютерлік томографияда күңгірт көрінеді.[15]

Орналасқан жері

Кезде Жоғарғы қан қысымы, ми ішілік қан кетулер әдетте пайда болады путамендер (50%) немесе таламус (15%), ми (10-20%), мишық (10-13%), көпіршіктер (7-15%) немесе ми бағанасының басқа жерлерінде (1-6%).[16][17]

Емдеу

Емдеу айтарлықтай дәрежеде ICH түріне байланысты. Жылдам Томографиялық томография және басқа да диагностикалық шаралар дұрыс емдеуді анықтау үшін қолданылады, оған дәрі-дәрмек те, хирургиялық араласу да кіруі мүмкін.

Дәрі-дәрмек

Хирургия

Егер қажет болса, хирургиялық араласу қажет гематома егер құрылымдық болса, 3 см-ден (1 дюйм) артық тамырлы зақымдану немесе лобар қан кету жас пациентте.[18]

Болжам

Мидың зақымдануында интраренхималық қан кетуден өлу қаупі, әсіресе, егер жарақат пайда болған кезде жоғары болады ми бағанасы.[28] Ішкі параренхимадан қан кетеді медулла облонгата әрдайым өлімге әкеледі, өйткені олар X, the бас сүйек нервтеріне зақым келтіреді кезбе жүйке, ол маңызды рөл атқарады қан айналымы және тыныс алу.[9] Мұндай қан кету сонымен қатар пайда болуы мүмкін қыртыс немесе субкортикалық аймақтар, әдетте фронтальды немесе уақытша лобтар бас жарақатына байланысты, кейде мишық.[9][29]

КТ-да байқалған спонтанды ICH үшін өлім деңгейі (өлім ) қорлаудан 30 күннен кейін 34-50% құрайды,[7] және өлімнің жартысы алғашқы 2 күнде болады.[30] Өлім-жітімнің көп бөлігі ICH-ден кейінгі алғашқы күндерде орын алса да, тірі қалғандардың жалпы өліммен салыстырғанда өлімі 27% құрайды.[31]

Эпидемиология

Бұл барлық жағдайлардың 20% құрайды цереброваскулярлық ауру артта, Америка Құрама Штаттарында церебральды тромбоз (40%) және церебральды эмболия (30%).[32]

Тарих

Ми ішілік қан кету қан айналымының жеткіліксіздігіне байланысты инсульттен алғаш рет ажыратылды, оны «ағып кету және тығындар» деп атады, 1823 ж.[5] 32-ші АҚШ Президент Франклин Д. Рузвельт 1945 жылы церебральды қан кетуден қайтыс болды.

Зерттеу

Инсульттің әсерінен болатын қабыну реакциясы алғашқы кезеңде зиянды деп саналды, қанмен берілетін лейкоциттерге, нейтрофилдерге және макрофагтарға және резиденттерге назар аударды микроглия және астроциттер.[33][34] Адам өлгеннен кейінгі зерттеу көрсеткендей, қабыну ерте пайда болып, ICH өткеннен кейін бірнеше күн сақталады.[35] Микроглиалды белсендіруді және поляризацияны модуляциялау ми ішілік қан кетуден туындаған ми жарақатын жеңілдетеді және мидың қалпына келуін жақсартады.[36] Жаңа қызығушылық саласы - рөлі діңгек жасушалары ICH-да.[37][34]

Әдебиеттер тізімі

  1. ^ а б в г. e f ж сағ мен j к л м n o б q Hemphill JC, 3-ші; Гринберг, СМ; Андерсон, КС; Беккер, К; Бендок, BR; Кушман, М; Fung, GL; Голдштейн, Дж .; Макдональд, RL; Митчелл, PH; Скотт, Пенсильвания; Селим, МХ; У, Д; Американдық жүрек ассоциациясы инсульт жөніндегі кеңес; Жүрек-қан тамырлары және инсульт медбикелері жөніндегі кеңес; Клиникалық кардиология бойынша кеңес (шілде 2015 ж.). «Өздігінен ми ішілік қан кетуді басқару жөніндегі нұсқаулық: Американдық жүрек ассоциациясы / американдық инсульт қауымдастығы мамандарына арналған денсаулық сақтау бойынша нұсқаулық». Инсульт: церебральды айналым журналы. 46 (7): 2032–60. дои:10.1161 / str.0000000000000069. PMID  26022637.
  2. ^ а б в г. e f ж сағ мен j к л Касерес, Джей; Голдштейн, JN (тамыз 2012). «Интракраниальды қан кету». Солтүстік Американың жедел медициналық клиникалары. 30 (3): 771–94. дои:10.1016 / j.emc.2012.06.003. PMC  3443867. PMID  22974648.
  3. ^ Naidich, Thomas P.; Кастильо, Маурисио; Ча, Сунми; Смирниотопулос, Джеймс Г. (2012). Миды бейнелеу, Сараптамалық радиология сериясы, 1: Миды бейнелеу. Elsevier денсаулық туралы ғылымдар. б. 387. ISBN  978-1416050094. Мұрағатталды түпнұсқасынан 2016-10-02.
  4. ^ Ко, СБ; Yoon, BW (желтоқсан 2017). «Жедел ишемиялық және геморрагиялық инсульт кезінде қан қысымын басқару: дәлел». Тыныс алу және сыни емдеу медицинасындағы семинарлар. 38 (6): 718–725. дои:10.1055 / s-0037-1608777. PMID  29262429.
  5. ^ а б Hennerici, Michael (2003). Инсульттегі бейнелеу. Ремедика. б. 1. ISBN  9781901346251. Мұрағатталды түпнұсқасынан 2016-10-02.
  6. ^ а б Vinas FC және Pilitsis J. 2006. «Бастың жарақатына ену». Мұрағатталды 2005-09-13 Wayback Machine Emedicine.com.
  7. ^ а б в г. Yadav YR, Mukerji G, Shenoy R, Basoor A, Jain G, Nelson A (2007). «Обструктивті гидроцефалиямен гипертониялық қарыншаішілік қан кетулерді эндоскопиялық жүргізу». BMC нейролы. 7: 1. дои:10.1186/1471-2377-7-1. PMC  1780056. PMID  17204141.
  8. ^ Go AS, Mozaffarian D, Roger VL және т.б. (Қаңтар 2013). «Жүрек аурулары мен инсульт статистикасы - 2013 ж. Жаңарту: Американдық жүрек ассоциациясының есебі». Таралым. 127 (1): e6 – e245. дои:10.1161 / CIR.0b013e31828124ad. PMC  5408511. PMID  23239837.
  9. ^ а б в Маккаффри П. 2001. «Веб-сериядағы неврология: CMSD 336 тіл мен танымның невропатологиясы». Мұрағатталды 2005-11-25 жж Wayback Machine Калифорния мемлекеттік университеті, Чико. Тексерілді, 2007 жылы 19 маусымда.
  10. ^ Орландо аймақтық денсаулық сақтау, білім және даму. 2004 ж. «Ересектердің ми жарақаттарына шолу». Мұрағатталды 2008-02-27 сағ Wayback Machine 2008-01-16 аралығында алынды.
  11. ^ Шопан С. 2004 ж. «Бас жарақаты». Мұрағатталды 2005-10-26 жж Wayback Machine Emedicine.com. Тексерілді, 2007 жылы 19 маусымда.
  12. ^ Фельдманн, Эдвард; Бродерик, Джозеф П .; Кернан, Вальтер Н .; Висколи, Кэтрин М .; Брас, Лоуренс М .; Бротт, Томас; Моргенштерн, Льюис Б .; Ли Вилтердинк, Джанет; Хорвиц, Ральф I. (2005). «Жастардың ми ішілік қан кетуінің негізгі қауіпті факторлары өзгертіледі». Инсульт. 36 (9): 1881–5. дои:10.1161 / 01.str.0000177480.62341.6b. PMID  16081867.
  13. ^ Кархуапома, Дж. Рикардо; Майер, Стефан А .; Hanley, Daniel F. (2009). Ми ішілік қан кету. Кембридж университетінің баспасы. б. 6. ISBN  978-0-521-87331-4.
  14. ^ Джозефсон, Колин Б; Ақ, Филипп М; Кришан, Ашма; Аль-Шахи Салман, Рустум (1 қыркүйек 2014). «Интрацеребральды қан кетуімен ауыратын науқастарда интракраниальды қан тамырлары ақауларын анықтауға арналған компьютерлік томография ангиографиясы немесе магниттік-резонанстық ангиография». Cochrane жүйелік шолулардың мәліметтер базасы. 9 (9): CD009372. дои:10.1002 / 14651858.CD009372.pub2. PMC  6544803. PMID  25177839.
  15. ^ а б Yeung R, Ahmad T, Aviv RI, Noel de Tilly L, Fox AJ, Symons SP (2009). «Стихиялы ICH этиологиясын анықтауда CTA мен DSA салыстыру». Канадалық неврологиялық ғылымдар журналы. 36 (2): 176–180. дои:10.1017 / s0317167100006533. PMID  19378710.
  16. ^ Гринберг, Марк С. (2016). Нейрохирургия туралы анықтама. ISBN  9781626232419.
  17. ^ Prayson, Richard A. (2012). Невропатология. Elsevier денсаулық туралы ғылымдар. б. 49. ISBN  978-1437709490. Мұрағатталды түпнұсқасынан 2017-03-12.
  18. ^ а б в г. e f ж сағ eMedicine мамандықтары> Неврология> Неврологиялық төтенше жағдайлар> Интракраниальды қан кету: емдеу және дәрі-дәрмек. Мұрағатталды 2009-03-12 сағ Wayback Machine Дэвид С Либескиндтің, м.ғ.д. Жаңартылған: 2006 жылғы 7 тамыз
  19. ^ Цивгоулис, Г; Катсанос, AH; Қасапшы, KS; Бовиацис, Е; Триантафиллоу, N; Ризос, мен; Александров, А.В. (21 қазан 2014). «Жедел ми ішілік қан кету кезінде интенсивті қан қысымын төмендету: мета-анализ». Неврология. 83 (17): 1523–9. дои:10.1212 / wnl.0000000000000917. PMID  25239836. S2CID  36315871.
  20. ^ Ma, Дж; Ли, Н; Лю, У; Сіз, C; Хуанг, С; Ma, L (2015). «Интенсивті қан қысымын төмендетудің ми ішілік қан кету нәтижелеріне әсері: рандомизацияланған бақыланатын зерттеулердің мета-анализі». Түрік нейрохирургиясы. 25 (4): 544–51. дои:10.5137 / 1019-5149.JTN.9270-13.0 (белсенді емес 2020-11-11). PMID  26242330.CS1 maint: DOI 2020 жылдың қарашасындағы жағдай бойынша белсенді емес (сілтеме)
  21. ^ Булуа, Грегуар; Моротти, Андреа; Голдштейн, Джошуа Н .; Чаридиму, Андреас (1 сәуір 2017). «Жедел интрацеребральды қан кетуімен ауыратын науқастарда интенсивті қан қысымын төмендету: клиникалық нәтижелері және қан кетудің кеңеюі. Рандомизацияланған зерттеулерге жүйелік шолу және мета-талдау». Неврология, нейрохирургия және психиатрия журналы. 88 (4): 339–345. дои:10.1136 / jnnp-2016-315346. ISSN  1468-330X. PMID  28214798. S2CID  25397701.
  22. ^ Ma, Дж; Ли, Н; Лю, У; Сіз, C; Хуанг, С; Ma, L (2015). «Интенсивті қан қысымын төмендетудің ми ішілік қан кету нәтижелеріне әсері: рандомизацияланған бақыланатын зерттеулердің мета-анализі». Түрік нейрохирургиясы. 25 (4): 544–51. дои:10.5137 / 1019-5149.JTN.9270-13.0 (белсенді емес 2020-11-11). PMID  26242330.CS1 maint: DOI 2020 жылдың қарашасындағы жағдай бойынша белсенді емес (сілтеме)
  23. ^ Юань, ZH; Цзян, Дж .; Хуанг, ВД; Пан, Дж; Чжу, Дж .; Ванг, Дж.З. (маусым 2010). «Гемофилиясыз жедел ми ішілік қан кетуімен ауыратын науқастар үшін рекомбинантты активтендірілген VII фактордың тиімділігі мен қауіпсіздігінің мета-анализі». Клиникалық неврология журналы. 17 (6): 685–93. дои:10.1016 / j.jocn.2009.11.020. PMID  20399668. S2CID  30590573.
  24. ^ Аль-Шахи Салман, Р; Заң, ZK; Монша, PM; Штайнер, Т; Sprigg, N (17 сәуір 2018). «Жедел спонтанды ми ішілік қан кетулерге арналған гемостатикалық терапия». Cochrane жүйелік шолулардың мәліметтер базасы. 4: CD005951. дои:10.1002 / 14651858.CD005951.pub4. PMC  6494564. PMID  29664991.
  25. ^ Робертс, Ян; Йейтс, Дэвид; Сандеркок, Питер; Фаррелл, Барбара; Вассерберг, Джонатан (9 қазан 2016). «Клиникалық маңызды бас жарақаты бар 10008 ересек адамның ішіндегі кортикостероидтардың 14 күн ішінде өлімге әсері (MRC CRASH сынамасы): рандомизирленген плацебо-бақыланған сынақ». Лансет. 364 (9442): 1321–1328. дои:10.1016 / S0140-6736 (04) 17188-2. ISSN  1474-547X. PMID  15474134.
  26. ^ Эдвардс, П; Аранго, М; Балика, Л; Коттингем, Р; El-Sayed, H (2005). «MRC CRASH-тің соңғы нәтижелері, бас ми жарақаты бар ересектердегі кортикостероидты көктамырішілік рандомизирленген плацебо-бақылаулы зерттеуі». Лансет. 365 (9475): 1957–9. дои:10.1016 / s0140-6736 (05) 66552-x. PMID  15936423.
  27. ^ Кедр-Синай денсаулық жүйесі - миға қан кетулер Мұрағатталды 2009-03-12 сағ Wayback Machine 25.02.2009 шығарылды
  28. ^ Сандерс М.Дж. және Маккенна К. 2001. Мосбидің фельдшерлік оқулығы, 2-ші қайта қаралған ред. 22-тарау, «Бас және бет жарақаты». Мосби.
  29. ^ Грэм ДИ және Геннарели Т.А. 5-тарау, «Бас жарақатынан кейінгі мидың патологиясы» Cooper P және Golfinos G. 2000 ж. Бас жарақаты, 4-ші басылым. Морган Хилл, Нью-Йорк.
  30. ^ Бродерик, Дж .; Конноли, С .; Фельдманн, Э .; Ханли, Д .; Кейс, С .; Кригер, Д .; Мэйберг, М .; Моргенстерн, Л .; Огилви, С С .; Веспа, П .; Zuccarello, M. (3 мамыр 2007). «Ересектердегі спонтанды ми ішілік қан кетулерді басқаруға арналған нұсқаулық: 2007 ж. Жаңарту: Американдық жүрек ассоциациясы / американдық инсульт қауымдастығы инсульт кеңесі, жоғары қан қысымын зерттеу кеңесі және медициналық қызмет көрсетудің нәтижелері мен зерттеулердің пәнаралық жұмыс тобындағы нұсқаулық: американдық Неврология академиясы бұл нұсқаулықтың невропатологтарға білім беру құралы ретінде маңыздылығын растайды ». Инсульт. 38 (6): 2001–2023. дои:10.1161 / strokeaha.107.183689. PMID  17478736.
  31. ^ Хансен, Б.М .; Нильсон О.Г .; Андерсон Н; т.б. (Қазан 2013). «Интрацеребральды қан кетуден кейінгі ұзақ мерзімді (13 жасар) болжам: ұзақ мерзімді өлімді, болжамды факторларды және өлім себептерін зерттеуге негізделген халықтың болашағы». Неврология, нейрохирургия және психиатрия журналы. 84 (10): 1150–1155. дои:10.1136 / jnnp-2013-305200. PMID  23715913. S2CID  40379279. Мұрағатталды түпнұсқасынан 2014-02-22.
  32. ^ 117 бет: Генри С.Шутта; Лехтенберг, Ричард (1998). Неврологиялық практикаға арналған нұсқаулық. Нью-Йорк: М.Деккер. ISBN  978-0-8247-0104-8.
  33. ^ Ванг Дж (желтоқсан 2010). «Интрацеребральды қан кетуден кейінгі қабынуды клиникаға дейінгі және клиникалық зерттеу». Бағдарлама. Нейробиол. 92 (4): 463–77. дои:10.1016 / j.pneurobio.2010.08.001. PMC  2991407. PMID  20713126.
  34. ^ а б Рен Х, Хан Р, Чен Х, Лю Х, Ван Дж, Ванг Л, Янг Х, Ванг Дж (мамыр 2020). «Ми ішілік қан кетумен байланысты қабынудың ықтимал терапиялық мақсаттары: жаңарту». J Cereb қан ағымының метабелі. 40 (9): 1752–1768. дои:10.1177 / 0271678X20923551. PMC  7446569. PMID  32423330. S2CID  218689863.
  35. ^ Ву Х, Чжан З, Ху Х, Чжао Р, Сонг Ы, Бан Х, Ци Дж, Ван Дж (2010). «Адамдағы геморрагиялық инсульттан кейінгі мидың қабыну маркерлерінің динамикалық өзгерістері: өлімнен кейінгі зерттеу». Миды зерттеу. 1342 (1342): 111–1117. дои:10.1016 / j.brainres.2010.04.033. PMC  2885522. PMID  20420814.
  36. ^ Лан Х, Хан Х, Ли Q, Янг QW, Ванг Дж (2017). «Ми ішілік қан кетуден кейінгі микроглиалды активация және поляризация модуляторлары». Nat Rev Neurol. 13 (7): 420–433. дои:10.1038 / nrneurol.2017.69. PMC  5575938. PMID  28524175.
  37. ^ Йоханнес Линдсберг, Пертту; Стрбиан, Даниэль; Карьялайнен-Линдсберг, Марджа-Лииса (2010). «Магистральды жасушалар церебральды ишемия мен қан кетуден кейінгі өткір қан-ми тосқауылының реттелуіне ерте жауап береді». Церебральды қан ағымы және метаболизм журналы. 30 (4): 689–702. дои:10.1038 / jcbfm.2009.282. PMC  2949160. PMID  20087366. Мұрағатталды түпнұсқасынан 2010-06-08 ж. Алынған 2010-04-02.

Әрі қарай оқу

Сыртқы сілтемелер

Жіктелуі